Praxis-Depesche 23/2004

Fersenschmerz - Ursachen erkennen, gezielt behandeln

Fersenschmerzen können eine Vielzahl von Ursachen haben. Deshalb sind gründliche Anamnese und sorgfältige Untersuchung unabdingbar für Diagnose und Behandlung.

Ursachen

Fersenschmerzen können durch zahlreiche Weichteil- oder Knochenveränderungen ausgelöst werden, aber auch im Zusammenhang mit neuralen Störungen und systemischen Krankheiten auftreten. Bei Diabetikern, Rheumapatienten oder Krebskranken sollte man immer auch an eine systemische Ursache denken. Am häufigsten verursacht eine Plantar-Fasziitis Schmerzen im Bereich der Ferse, gefolgt von Entzündungen der Achillessehne, retrokalkanealer Bursitis und Tarsaltunnel-Syndrom. Aber auch Entzündungen anderer Sehnen kommen infrage, ebenso Stressfrakturen des Fersenbeins, Faszienrupturen, Osteomyelitis, Knochenzysten, Neurome des N. calcaneus oder Tumoren.

Diagnostik

Die Anamnese sollte eine genaue Schilderung des Schmerzes angeben und die Umstände beschreiben, unter denen er in der Regel auftritt oder verstärkt wird. Lokalisierung, Veränderungen des Schmerzcharakters und der Schwere im Verlauf des Tages sowie Faktoren, die ihn lindern oder verstärken, können wichtige Hinweise geben. Wenn jemand sehr viel Sport treibt, haben evtl. Muskel- oder Knochenverletzungen den Fersenschmerz verursacht. Gibt der Patient ein Brennen, Kribbeln oder Taubheitsgefühl an, deutet dies auf Nerveneinklemmung hin. Die körperliche Untersuchung beginnt mit der Inspektion des Fußes in Ruhe und in einer gewichtbelasteten Position. So werden Schwellungen, knöcherne Deformierungen, Quetschungen oder Hautläsionen sichtbar. Die Palpation umfasst knöcherne Vorsprünge und Sehnenansätze im Bereich der Ferse und des Mittelfußes. Zu prüfen sind auch die passive und aktive Beweglichkeit des Fußes und des Sprunggelenks. Die Fußhaltung und die Ausbildung des Fußgewölbes beurteilt man, wenn der Patient den Fuß belastet. Bildgebende Verfahren setzt man dann ein, wenn Verdacht auf Infektionen, Verletzungen oder Überlastungsfrakturen besteht.

Klinische Bilder und Maßnahmen

Fasziitis

Diese häufigste Ursache schmerzender Fersen bei Erwachsenen entsteht typischerweise durch Überbelastung der Faszie. Kennzeichnend ist die Verschlimmerung des Schmerzes am Morgen. Passive Dorsalflexion der Zehen verstärkt den Schmerz. Akut einsetzender Schmerz bei sportlicher Belastung spricht für eine Faszienruptur, meist an einem palpablen Defekt an der Tuberositas calcanei zu erkennen, der von Schwellung begleitet wird. Zur Behandlung der Plantar-Fasziitis werden Analgetika eingesetzt und Krankengymnastik mit Streckübungen durchgeführt. Ggf. müssen Röntgenaufnahmen klären, ob Verkalkungen oder ein Fersensporn dahinter stecken.

Tendinitis

Die Tendinitis entsteht in der Regel durch Überbeanspruchung der Wadenmuskulatur beim Laufen oder Springen oder durch abnorme biomechanische Belastung. Typisch ist Schmerzempfindlichkeit am Ansatzpunkt der Sehne; Dorsalflexion des Fußes verstärkt den Schmerz. Die Entzündung erfordert zunächst die Ruhigstellung des Fußes mit Gabe von Schmerzmitteln; später sind Dehn- und Kräftigungsübungen angezeigt.

Bursitis

Die Entzündung des retrokalkanealen Schleimbeutels ist ebenfalls ein häufiger Grund für Fersenschmerzen, meist ausgelöst durch schlecht sitzendes Schuhwerk, aber auch als Begleitentzündung bei Tendinitis der Achillessehne. Der posteriore Anteil der Ferse ist gerötet und geschwollen. Der Schmerz wird auf Druck hin verstärkt. Analgetika und Schuhwerk mit Fersenpolsterung lösen das Problem.

Tarsaltunnel-Syndrom

Fersenschmerzen, die von Kribbeln, Brennen oder Taubheitsgefühl begleitet werden, sprechen für ein Tarsaltunnel-Syndrom, eine Kompressionsneuropathie, bei der die Äste des N. tibialis posterior eingeklemmt werden. Schmerzen und Taubheitsgefühl strahlen oft in den plantaren Anteil der Ferse und manchmal in die gesamte Sohle bis hin zu den Zehen aus. Durch Druck auf den Tarsaltunnel oder durch Dorsalflexion und Auswärtsdrehen des Fußes werden die Symptome verstärkt. Da Plattfüße eine vermehrte Abduktion des Vorderfußes und eine Valgusabweichung des Hinterfußes verursachen und dabei der N. tibialis übermäßig gedehnt wird, sind solche Fehlstellungen mit die Hauptursache eines Tarsaltunnel-Syndroms. Deshalb ist die Korrektur der Fußhaltung durch Einlagen die wichtigste therapeutische Maßnahme.

Knochenläsionen

Nach den Mittelfußknochen ist der Kalkaneus die häufigste Lokalisation von Stressfrakturen am Fuß. Betroffen sind vor allem Sportler sowie Personen mit einer Osteopenie im Fersenbein. Zur Erkennung von Stressfrakturen eignen sich Knochenszintigramm und Kernspintomographie. Die Behandlung besteht in Reduktion der Fußbelastung; in refraktären Fällen werden Krücken oder Gipsimmobilisierung eingesetzt.

Fersenweichteile

Das Fersenpolster, also das in Bindegewebsschichten eingebettete Fettgewebe unter dem Kalkaneus, hat eine stoßdämpfende Funktion. Bei älteren und übergewichtigen Menschen kann es beschädigt oder atrophiert sein, bei jüngeren Sportlern auch entzündet. Die Symptome überschneiden sich oft mit denen einer Plantar-Fasziitis, sind aber diffuser.

Infektionen

Wenn auch selten, kann eine Osteomyelitis des Kalkaneus hinter Fersenschmerzen stecken. Offene Hautwunden, lokale Überwärmung, Erythem und sichtbare Entzündung des Gewebes erhärten den Verdacht. Schwere Fußinfektionen sind vor allem bei Diabetikern und Patienten mit Gefäßinsuffizienz zu beobachten. Knochenszintigramm und Kernspinaufnahmen helfen bei der Diagnose der Osteomyelitis.

Systemische Leiden

Fersenschmerzen findet man bei vielen rheumatischen Erkrankungen; allerdings treten sie hier selten isoliert auf. Infrage kommen vor allem Spondylitis ankylosans, Psoriasis-Arthritis, reaktive Gelenkentzündung und Arthritis bei entzündlichen Darmleiden. (EH)


Quelle: Wesle, RM: Diagnosing Heel Pain in Adults, Zeitschrift: AMERICAN FAMILY PHYSICIAN, Ausgabe 70 (2004), Seiten: 332-338


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