Die asymmetrische Lymph adenopathie der Patientin mit vergrößerten Lymphknoten in der linken post aurikulären, submandibulären sowie entlang der anterioren und posterioren Zervikalregion wurde per Kontrast-CT festgestellt. Einige Knoten waren zentral hypodens mit Infiltration des umliegenden Fettgewebes. Eine Therapie mit Clindamycin brachte keine Besserung. Bei der Präsentation im Krankenhaus lag die Fiebertemperatur bei 38°C. Das Ulkus war auf eine Größe von 2×4 cm angewachsen, mit weißem Zentrum und schwarzem, leicht erhabenem Randbereich. Die angeschwollenen Lymphknoten waren fest, druckempfindlich und verschieblich. Ein Urinstreifentest zeigte erhöhte Werte von Glucose (1+), okkultem Blut (1+) und Albumin (2+) mit spezifischer Dichte von 1,017 und pH 6,0.
Da die Patientin in einer wäldlichen Region wohnte und viel im Grünen aktiv war, vermutete man das Vorliegen einer ulzeroglandulären Tularämie (ausgelöst durch Fransicella tularensis). Diese Erkrankung kommt recht selten und meist in bestimmten Regionen der USA vor. Zu der ulzeroglandulären Tularämie passten auch die Laborbefunde der Hyponatriämie und leicht erhöhtem Serum- Aminotransferasespiegel.
Die Patientin wurde mit i.m. Streptomycin behandelt, am ersten Tag zusätzlich Vancomycin sowie Piperacillin-Tazobactam, um potenzielle andere bakterielle Ursachen abzudecken. Nach vier Tagen war das Fieber verschwunden und die Patientin konnte entlassen werden. Zur Fortsetzung ihrer Behandlung wurde ihr orales Ciproflaxin verschrieben (leichtere Fälle von Tularämie werden üblicherweise mit oralem Ciprofloxacin oder Doxycyclin behandelt). OH