Praxis-Depesche 12/2009

Mehr Arthroplastiken, mehr Komplikationen

Gelenkprothesen: Was tun bei Infektionsverdacht?

Eine Patientin hat seit sieben Monaten immer mehr Schmerzen – eine Hüftoperation liegt acht Monate zurück. So beginnen ein Mikrobiologe und eine Infektiologin vom Mayo Clinic College of Medicine in Rochester ihre Darstellung von Pathogenese, Diagnostik und Therapie von Infektionen im Zusammenhang mit Gelenkersatz.

Zu den Ursachen für Prothesenversagen, die eine Revisions- oder Resektions-Arthroplastik erfordern, zählen aseptische Lockerung, Dislokation, Fraktur von Prothese oder Knochen und als schwerwiegendste Kom­plikation die Infektion. Sie tritt bei 0,8 bis 1,9% der ersetzten Kniegelenke und bei 0,3 bis 1,7% der Hüften auf. Risikofaktoren seitens des Patienten sind u. a. frühere Revision oder Infektion am selben Ort, Rauchen, Adipositas, rheumatoide Arthritis, Malig­nome, Immunsuppression und Diabetes. Zu den chirurgischen Faktoren zählen simultane beid­seitige OP, OP-Zeit über 2,5 h und allogene Transfusion, postoperativ Wundheilungsstörungen, Vorhofflimmern, Herzinfarkt, Harnwegsinfekt, verlängerter Klinikaufenthalt und Bakteriämie durch S. aureus.

Staphylokokken (S. aureus – bei rA besonders häufig – und koagulasenegative) verursachen mehr als die Hälfte der Infektionen bei Knie- und Hüftprothesen; es folgen andere Bakterien und Pilze. Propionibacterium acnes ist am Schultergelenk häufig. Mehrere Keime finden sich in bis zu 20%, am häufigsten sind MRSA oder Anaerobier beteiligt. In ca. 7% bleiben die Kulturen negativ, oft bei vorheriger Antibiotika-Gabe.

Eine nur geringe Zahl von Keimen reicht aus. Sie haften dem Implantat an und bilden einen Biofilm, der sie vor konventionellen Wirkstoffen und dem Immunsystem des Wirts schützt. Oft sind es bei der OP inokulierte Hautkeime. In einigen Fällen findet die Besiedelung hämatogen oder über geschädigtes lokales Gewebe statt.

Virulente Keime, bei der OP inokuliert, führen typischerweise zur akuten Infektion in den ersten drei Monaten (hämatogen zu jeder Zeit). Bei weniger virulenten Organismen zeigen sich häufiger chronische Infektionen mehrere Monate (oder Jahre) nach der OP.

Das häufigste Symptom ist Schmerz; in akuten Fällen sind auch lokale Zeichen und Symptome wie starker Schmerz, Schwellung, Erythem und Überwärmung sowie Fieber häufig. Die chronische Infektion verläuft i. d. R. subtiler, allein mit Schmerz, und wird oft von Prothesen-Lockerung an der Grenze von Zement und Knochen begleitet. Manchmal bildet sich eine Fistel.

Es gibt keine allgemein akzeptierte Definition dieser Infektionen; die Kriterien im Kas­ten wurden in einer Reihe von Studien angewandt. Bei akuter Infektion oder Fis­tel kann mikrobiologische Diagnostik ausreichen. Die Keime und ihre Empfindlichkeit zu kennen, ist wichtig! Kulturen von Fis­tel-Sekret sollte man aber nicht durchführen. Sie fallen wegen Kolonisierung der Haut oft positiv aus und die Ergebnisse korrelieren schlecht mit denen von Gewebeproben.

Bei V. a. chronische Infektion allein mit Schmerz gelten für die Interpretation von Laborwerten und Bildern andere Kriterien als bei natürlichen Gelenken. Fehlen sonstige Entzündungen, ist das CRP der wichtigs­te Laborwert im Blut vor der OP (unterschiedliche Cut-offs für Knie und Hüfte). Ein normales CRP kann allerdings bei Vortherapie oder Keimen wie P. acnes vorkommen. Wird Bildgebung erforderlich, ist Mittel der Wahl der Einsatz markierter Leukozyten plus Knochenmarkdarstellung mit 99mTc-Schwefel-Kolloid.

In unklaren Fällen ist Synovia-Aspiration (Blutkulturflasche verwenden, evtl. wiederholen) der beste präoperative Test. Es gelten erheblich niedrigere Leukozyten-Cut-off-Werte als bei natürlichen Gelenken. Intraoperativ ist Gefrierschnitt möglich (Entzündung?); bei unbekanntem Erreger braucht man fünf bis sechs Gewebeproben für Kulturen. Diese können aus verschiedenen Gründen, z. B. Biofilm-Bildung, falsch negativ ausfallen. Sensitiver ist Ultraschallbehandlung der entfernten Prothese mit Medium-Kultur. Der Nutzen von PCR-Tests ist noch unklar.

Antibiotikagabe allein versagt meist. Unter bestimmten Voraussetzungen kann bei der OP sorgfältiges Débridement ausreichen. Sonst wird die Prothese entfernt und gleich oder später ersetzt. Manchmal ist dies nicht sinnvoll, sondern die Bildung einer Pseudarthrose an der Hüfte bzw. einer Arthrodese am Knie zu erwägen. SN

Diagnosekriterien
Quelle: DelPozo, L: Infection Associated with Prosthetic Joints, Zeitschrift: NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, Ausgabe 361 (2009), Seiten: 787-794


Link zur Originalarbeit Originalarbeit bestellen

GFI Der Medizin-Verlag

Anschrift

GFI. Gesellschaft für medizinische Information mbH
Paul-Wassermann-Straße 15
81829 München

Telefon: +49 89 4366300
Fax: +49 89 436630210
E-Mail: info@gfi-online.de

Copyright © 2017, GFI | AGB | Sicherheit und Datenschutz | Impressum