Permanente Herzschrittmacher sind nach wie vor die einzige effektive Therapiemaßnahme bei chronischer symptomatischer Bradykardie. In den letzten Jahren hat sich das Indikationsspektrum erheblich erweitert.
Pacing über ICD
Früher brauchten viele Patienten, denen man einen Defibrillator (ICD) implantierte, einen separaten Schrittmacher. Die derzeitigen ICDs mit Zwei- oder Dreikammer-Schrittmacherfunktion mit Frequenzanpassung bieten hier die optimale Therapie. Es handelt sich um ein technisch komplexes Gerät. Ein solcher ICD beinhaltet antitachykarde Schrittmacherfunktion, Kardioversion und Defibrillation. Wenn sich die Indikationen für die prophylaktische Implantation eines Defis erweitern, werden viele Patienten, die einen Schrittmacher wegen Bradykardie oder Herzinsuffizienz brauchen, einen ICD erhalten.
Ventrikuläre Tachyarrhythmie
Die antitachykarde Schrittmacherfunktion kann eine ventrikuläre Tachykardie beenden, beschleunigen oder gar nicht beeinflussen. Da Beschleunigung eine hämodynamisch stabile Tachyarrhythmie in tödliches Kammerflimmern umwandeln kann, braucht man für diese Behandlung die Möglichkeit einer Defibrillation mittels ICD. Nur monomorphe Re-entry-Kammertachykardien können durch antitachykarde Schrittmacher beendet werden. Bei Frequenzen über 200/min drohen Beschleunigung und Kammerflimmern; die zusätzliche Gabe von Antiarrhythmika kann hier helfen. – Die meisten Schrittmachertechniken zur Vorbeugung ventrikulärer Tachyarrhythmien sind nicht sehr effektiv.
Neural vermittelte Synkopen
Patienten, bei denen man strukturelle Herzkrankheiten als Ursachen für Synkopen ausschließen kann, werden in der Regel auf eine neural vermittelte Synkope hin untersucht (mittels Karotissinus-Massage oder Kipptisch-Test). Eine Karotis-Hypersensibilität ist bei älteren Menschen mit ungeklärten Stürzen häufig anzutreffen. Hier kann durch Schrittmacher-Implantation die Häufigkeit von Synkopen deutlich gesenkt werden. Eine vorwiegend kardioinhibitorische Reaktion im Kipptisch-Test (unter 40 Schlägen pro min oder Asystolie) soll Patienten mit neurokardiogenen Synkopen identifizieren, die von einem Schrittmacher profitieren könnten. Zwei neue Modalitäten – Such-Hysterese und Frequenzabfall-Response – sind dabei möglicherweise effektiver als die herkömmlichen Schrittmachersysteme. Bei der Such-Hysterese kann die Herzfrequenz auf einen niedrigen Wert abfallen, bevor der Schrittmacher mit einer viel höheren einsetzt. Bei Frequenzabfall-Response triggert ein deutlicher Frequenzrückgang rasches Pacing (90 bis 100 Schläge pro min) für einen programmierbaren Zeitraum.
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