Die Lebenszeit-Prävalenz der koronaren Herzerkrankung (KHK) beträgt bei 40- bis 79-Jährigen in Deutschland knapp 10%.1 Liegt eine Mehrgefäß-KHK oder eine ungeschützte Stenose des linken Hauptstammes sowie eine reduzierte linksventrikuläre Funktion vor, gilt die Prognose als besonders schlecht.2,3 Hinzu kommt eine durch den demografischen Wandel zunehmende Komorbidität der KHK-Patienten. Das führt dazu, dass bei manchen Patienten das Risiko einer offenen aortokoronaren Bypass-Operation sehr hoch ist.4 In solchen Fällen ist die Hochrisiko-PCI (perkutane koronare Intervention) eine Option. Allerdings wirkt die PCI selbst häufig negativ inotrop, z. B. durch Kontrastmittelinjektionen, Ballondilatation und Stent-Manipulationen – besonders bei einer bereits vorbestehenden linksventrikulären Dysfunktion.
„Protected PCI“ bei hohem Risiko
Ein Weg aus diesem Dilemma stellt das Konzept der „protected PCI“ dar, also der (semi-) elektiven, geschützten Hochrisiko-PCI unter Einsatz eines mechanischen kardialen Unterstützungssystems. Dieses wird im Herzkatheterlabor vor der PCI eingeführt und unmittelbar nach der Intervention wieder entfernt.
Hochrisikointerventionen sind in der Praxis insbesondere gekennzeichnet durch: komplexe Koronarmorphologie (z. B. hoher Syntax-Score), relevante Komorbidität, hohes Alter und eingeschränkte systolische linksventrikuläre Funktion.
Technisch stehen zur temporären Herzunterstützung unterschiedliche Systeme zur Verfügung. Lange Zeit stellte die intraaortale Gegenpulsation (IABP, intraaortale Ballonpumpe) die einzige Option dar. Die hämodynamischen Effekte der IABP gelten allerdings als moderat (ca. 0,5 l/min). Heutzutage ist die Mikroaxialpumpe Impella das am häufigsten genutzte perkutane kardiale Unterstützungssystem (pVAD, percutaneous ventricular assist device), wie kürzlich in einem Expertenkonsensuspapier veröffentlicht wurde.4 Es ermöglicht die einfache, schnelle und komplikationsarme Volumen- und Druck-Entlastung des Herzens und somit eine erhöhte hämodynamische Stabilität.4 Die Auswurfl eistung und der Koronarblutfl uss verbessern sich.
Beim Impella System ist die Pumpe in einen Katheter integriert, der transfemoral im linken Ventrikel platziert wird (der Pumpeneinlass befindet sich im linken Ventrikel, der Auslass in der Aorta ascendens, siehe Abb. 1).
Besseres Outcome dank pVAD
In der PROTECT-II-Studie wurde die Impella Herzpumpe mit einer IABP randomisiert verglichen.5 Eingeschlossen waren 452 symptomatische KHK-Patienten mit einer komplexen Dreigefäßerkrankung oder einer ungeschützten linksseitigen Hauptstammstenose und mit deutlich eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (LVEF ≤35%), die sich einer nicht-notfallmäßigen Hochrisiko-PCI unterziehen mussten. Die pVAD-Mikroaxialpumpe führte zu Aacheneiner signifikant besseren hämodynamischen Unterstützung, gemessen an der periprozeduralen Abnahme der Herzleistung (pVAD: -0,04 W; IABP: -0,14 W; p=0,001). Die Rate schwerer unerwünschter Ereignisse (SAE) innerhalb von 30 Tagen unterschied sich zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant (35,1 vs. 40,1% in der ITT-Population). Nach 90 Tagen sah man allerdings einen deutlichen Trend zugunsten der pVAD: Hier lag die SAE-Rate in der ITT-Population bei 40,6 vs. 49,3% (p=0,066), in der Per-protocol-Auswertung war der Unterschied signifikant (40,0 vs. 51,0%; p=0,023). In einer multivariaten Analyse stellte sich zudem heraus, dass das pVAD als unabhängiger Einfl ussfaktor das Risiko für SAE und kardiale/zerebrale SAE um 25 bzw. 24% reduzierte.6
„Real-world“-Erfahrungen
In einer umfangreichen US-Registerstudie (USpella registry) wurde die Mikroaxialpumpe in einem „Real-world-Setting“ untersucht.7 Man wertete 175 konsekutive Hochrisiko- KHK-Patienten aus, die während der Hochrisiko-PCI prophylaktisch mit dem pVAD versorgt worden waren. Der mittlere Syntax-Score nahm nach der PCI signifikant ab (von 36 auf 18), die Ejektionsfraktion signifikant zu (von 31 auf 36%; beide p<0,0001). Nach 30 Tagen registrierte man 8% schwerwiegende kardiale Ereignisse (MACE, major adverse cardiac event) und eine Überlebensrate von 96%.
Impella erwies sich demnach auch in der realen Versorgungssituation als eine praktikable, effektive und sichere Therapie. CB