Neue Zielgruppe für TAVI?
Für inoperable Patienten ist TAVI die einzige Möglichkeit, das Überleben zu verlängern. „Bei Patienten mit hohem Operationsrisiko ist TAVI nach den Ergebnissen der PARTNER- A- und SURTAVI-Studie der Operation bzgl. Mortalität nicht unterlegen, in der Core- Valve-Studie konnte sogar eine Überlegenheit nachgewiesen werden“, so Prof. Stefan Blankenberg, Hamburg. Auch bei Patienten mit einem intermediären Risiko erwies sich TAVI in der PARTNER-2A- und der NOTION-Studie bei dem Endpunkt „Gesamtmortalität und Schlaganfall“ der Operation als nicht unterlegen.
Und auch die Sicherheit ist ausreichend belegt. Zusammengefasst zeigen die Daten, dass TAVI-Komplikationen wie Blutungen, Schrittmacher, Gefäßkomplikationen, Vorhofflimmern, Niereninsuffizienz und paravalvuläres Leck seltener auftreten als die Komplikationen einer Operation. Man darf optimistisch sein, dass TAVI auch für Patienten mit einem geringen Operationsrisiko eventuell die bessere Alternative darstellt. Dazu hat das Deutsche Zentrum für Herzkreislaufforschung jetzt eine Studie initiiert, die TAVI mit dem operativen Klappenersatz bei Patienten mit mittlerem bis niedrigem Op-Risiko vergleicht.
Neues zum Thema „Stent“
Für Diskussionsstoff sorgen aktuell zwei große randomisierte Studien (die US-amerikanische EXCEL-Studie und die nordeuropäische NOBLE-Studie), die bei Patienten mit einer Hauptstammstenose die PCI plus Stentimplantation mit einer Bypass-Operation verglichen haben. In der EXCEL-Studie gab es keinen Unterschied zwischen beiden Behandlungsstrategien, in der NOBLE-Studie brachte die Bypass-Operation bessere Ergebnisse.
Bioresorbierbare Stents (Scaffolds) bieten eine Reihe von Vorteilen: kein chronischer mechanischer bzw. inflammatorischer Reiz und die Wiederherstellung der Vasomotion nach der Resorption, weniger Neoarteriosklerose, CT- und MRT-Kompatibilität und die Möglichkeit der späteren chirurgischen Bypassanbindung. Doch diese innovativen Stents scheinen mit einem etwas höheren Risiko für eine Stentthrombose behaftet zu sein. Dabei spielen ursächlich verschiedene Faktoren eine Rolle. „Um eine Stentthrombose zu vermeiden, ist es wichtig, auf die optimale Größe des Scaffolds zu achten, und man muss sorgfältig vor- und nachdilatieren“, so Prof. Jochen Wöhrle, Ulm.
Frühzeitige PCI beim kardiogenen Schock
Infarktpatienten mit einem kardiogenen Schock haben eine schlechte Prognose. Deshalb wird in den Leitlinien eine möglichst frühzeitige PCI empfohlen. Damit kann nach den Daten einer neuen Registerstudie die Mortalität auf 42% im Vergleich zu 70% aus historischen Kollektiven gesenkt werden. „Dabei spielen aber auch Verbesserungen der medikamentösen intensiv-medizinischen Therapie eine Rolle“, so Prof. Uwe Zeymer, Ludwigshafen.
Unerwartet gut seien die Daten bei Patienten, die eine Bypass-Operation erhielten, wobei aber auch die Selektion berücksichtigt werden muss, da nur stabile Patienten in den OP gebracht werden können.
Herzunterstützung – interventionell
Eine weitere Innovation, die das Outcome verbessert, ist die mechanische Herzunterstützung durch eine Pumpe wie die Impella®. Diese wird durch eine Katheterintervention perkutan, meist über die Femoralvene eingeführt und dann über die Aorta und die Aortenklappe in den linken Ventrikel vorgeschoben. Die Pumpe saugt das Blut aus dem linken Ventrikel und fördert es mittels eines innenliegenden Propellers „Impeller“ durch die Kanüle zur aufsteigenden Aorta, wobei ein Herzminutenvolumen von 2,5 Liter bewegt wird („LV-unloading System“). Der Blutfluss ist unabhängig vom Pulsschlag, also kontinuierlich, so dass auch in der Diastole Blut in die Aorta gepumpt wird. „Daraus ergeben sich eine Reihe von günstigen Effekten: Das enddiastolische Volumen und der enddiastolische Druck im linken Ventrikel werden ebenso gesenkt wie der pulmonal-kapilläre Druck, die Abnahme der myokardialen Wandspannung verringert den Sauerstoffbedarf und die Koronarperfusion wird verbessert“, so Prof. Bernd Schieffer, Marburg.
Dadurch wird es möglich, bei solchen Hochrisikopatienten die oftmals komplexe Koronarintervention in Ruhe und komplett durchzuführen; denn die vollständige Revaskularisation ist für solche Patienten prognostisch von Bedeutung. PS