Häufig und Patienten oft peinlich | Praxis-Depesche 10/2013

Abklärung anorektaler Schmerzen - die ersten zehn Minuten

Drei Spezialisten für kolorektale Chirurgie der Universität und des Heart of England NHS Foundation Trust, Birmingham, und ein Dozent für Allgemeinmedizin der Universität Oxford halten es für wichtig, in der „10-minute consultation“ mit Betroffenen sensibel, aber gezielt vorzugehen, da die Darstellungen der Patienten durch Peinlichkeitsgefühle und Angst vor schlimmen Krankheiten verfälscht sein können.

Die Prävalenz anorektaler Schmerzen wird auf 7% geschätzt. Die wahrscheinlichs­ten Diagnosen (seltenere siehe Kasten) sind Analfissur, Hämorrhoiden oder funktionelle Schmerzen (chronische Proktalgie und Proct­­­­­algia fugax). Letztere finden sich bei ca. 18% der Betroffenen. Sie können zu Invalidität führen. Chronische Proktalgie ist definiert als chronische oder rezidivierende Schmerzen oder ähnliche Empfindungen, lokalisiert an Anus oder unterem Rektum, wobei die Episoden 20 Minuten und mehr dauern. Der Schmerz bei Proctalgia fugax dauert Sekunden bis Minuten, zwischendurch besteht er nicht.

Zur Anamnese gehören Fragen nach dem Schmerzcharakter. Heftiger, schwerer oder scharfer Schmerz bedeutet fast immer pathologische Befunde im unteren Rektum oder Analkanal. Dumpfer oder tiefer Beckenschmerz mit assoziierten Bauchschmerzen deutet auf Befunde im Becken wie Prostatitis hin. Man frage nach dem Verlauf. Schwerer, scharfer oder brennender Schmerz, ausgelöst durch Defäkation, der mehrere Stunden dauert, weist sehr stark auf Analfissur hin.

Fieber und Unwohlsein können die Diag­nose perianale Abszessbildung* (mit / ohne Fisteln) stützen. Schmerz, der schleichend beginnt, dann schlimmer wird und dem Ausfluss aus dem Anus und Nachlassen des Schmerzes folgen, kann auf Analfistel hindeuten. Die meisten sind Abszessfolgen.

Dumpfe pochende Schmerzen, assoziiert mit Defäkation, können einen Hinweis auf externe Hämorrhoiden darstellen. Man frage danach, ob Symptome eines Prolaps den Analkanal hinunter während der Defäkation auftreten. Akuter Schmerz, der innerhalb von 24 Stunden abzuebben beginnt, kann durch eine perianale Thrombose** (perianal haematoma) verursacht sein.

Die Familienanamnese wird erhoben und nach Alarmsymptomen von kolorektalen Karzinomen gefragt („red flag symptoms“): rektale Blutung, andauernde Veränderung der Stuhlgangsgewohnheiten (besonders hin zu häufigeren und lockereren Stühlen), abdominelle Schmerzen, Anämie-Symptome oder unerwarteter Gewichtsverlust.

Obligate Fragen

Haben Personen mit anorektalen Schmerzen schon anorektale oder gynäkologische OPs durchgemacht, kann dies ein Hinweis auf mögliche Sphinkterschäden sein. Nach fäkaler Inkontinenz muss man sie gezielt fragen, da Betroffene evtl. nicht von selbst darüber sprechen möchten.

Wenn dies angebracht ist, fragt man die Patienten, ob die Möglichkeit besteht, dass eine sexuell übertragene anorektale Erkrankung vorliegt.

Bei der Untersuchung sucht man nach Zeichen von Gewichtsverlust und Anämie. Abdomen und Anus werden untersucht bei gutem Licht und in Gegenwart einer dritten Person***. Auf eine digitale rektale Untersuchung wird verzichtet, wenn sie wahrscheinlich schmerzhaft sein wird. Die perianale Haut wird inspiziert und nach Zeichen von Abszessen oder Ausfluss und nach Fis­telöffnungen oder Ulzerationen gesucht.

Einfache Analfissuren entstehen in der Regel durch Passage von hartem Stuhlgang. Grundlage für eine Heilung ist, dass der Patient verstanden hat, dass der Stuhlgang weich sein muss. Trinkt er genug Wasser für dessen Hydrierung, erhöht dies die Heilungswahrscheinlichkeit stark. Weichmachende Mittel können nützlich sein. Zudem kommt es bei zweimal täglichem Auftragen von Salben mit Glyceryltrinitrat oder Diltiazem über acht Wochen in bis zu 80% zur Fissurheilung. Lokal analgetisch wirkende Mittel auf Steroidbasis dürfen nur für kurze Zeit verschrieben werden; es besteht Gefahr der Ulzeration der Haut. Überweisungen müssen stattfinden bei chronischen, multiplen und schmerzfreien Fissuren ebenso wie bei nicht in der Mittellinie liegenden Fissuren.

In den meisten Fällen können Patienten mit Hämorrhoiden konservativ behandelt werden mit dem Rat, die Flüssigkeitsaufnahme und den Verzehr faserreicher Kost zu steigern und Pressen beim Stuhlgang zu vermeiden.

Salben oder Suppositorien können die Symptome zeitlich begrenzt lindern. Man überweist Patienten, deren Hämorrhoiden reichlich oder anhaltend bluten, diejenigen, deren thrombosierte Hämorrhoiden stark schmerzen, Betroffene mit schwerem Prolaps und bei Versagen konservativer Therapie. Spezialisten werden in allen Fällen gebraucht, in denen Zweifel an der Diagnose bestehen oder Bedenken in puncto mögliche Malignität.

Findet sich ein „perianales Hämatom“, eine Schwellung am Analrand von blauer oder dunkler Farbe, soll der Patient zur Ausräumung des Blutgerinnsels überwiesen werden, wenn die Symptome noch keine 24 Stunden gedauert haben. Bestehen sie schon länger, kann man lokale analgetische Mittel verwenden.

Das Problem funktioneller anorektaler Schmerzen legt sich in vielen Fällen mit der Zeit, wenn die betroffene Person entsprechend beruhigt worden ist. Diese Schmerzen sind eine Ausschlussdiagnose; Überweisung kann nötig sein, wenn sich andere Ursachen nicht sicher eliminieren lassen.

Bei einigen Patienten werden Interventionen mit Beckentraining nötig sein, wie Biofeedback, das dabei hilft, pathophysiologische Reaktionen auf Schmerzen zu modifizieren. SN

*auf Englisch „perianal sepsis“

**Dies dürfte auf deutsch die häufigste Diagnose sein, die hinter „perianal haematoma“ steckt

***using a „chaperone“

Quelle: Iqbal F et al.: A pain in the bottom, Zeitschrift: BRITISH MEDICAL JOURNAL, Ausgabe 347 (2013), Seiten: f4192; doi: 10.1136/bmj.f4192

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