Akutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebung: Wie geht man vor?

Die initiale diagnostische Herausforderung besteht darin, ein ACS von nicht kardialen Brustschmerzen abzugrenzen. Dazu dienen eine gründliche Anamnese, die Risikofaktoren berücksichtigt – sie ist zunächst am wichtigsten – , die körperliche Untersuchung und ein EKG (ein Normalbefund schließt ein ACS nicht aus, eine ST-Hebung spricht für transmurale Ischämie). Zudem werden die Marker Troponin T und I und CK-MB-bestimmt, ggf. nach acht bis zwölf Stunden erneut. Wird so oder im EKG eine Myokardnekrose nachgewiesen, lautet die Diagnose Myokardinfarkt mit oder ohne ST-Hebung, andernfalls bleibt es bei ACS.

Zu den ACS-Symptomen zählen u. a. Brustschmerz unter dem Sternum, der in Arme, Kiefer, Nacken, Rücken oder sogar das Abdomen ausstrahlt und von Übelkeit, Erbrechen, Dyspnoe und Schwitzen begleitet sein kann. Es können Herzinsuffizienz-Zeichen, Hypotonie, Schwitzen und ein neues Mitralgeräusch auffallen.

Bei ACS mit ST-Hebung muss dringend für Reperfusion gesorgt werden (PTCA oder Lyse). Beim ACS ohne ST-Hebung besteht ein hohes Risiko u. a. bei typischen Beschwerden, belegter KHK, hohem Alter und bestimmten neuen EKG-Befunden. Die Therapie richtet sich nach dem Risiko und hat zwei Komponenten: Schmerz und Ängste nehmen (Sedativa und Analgetika) und (mit Antithrombotika) erneute Ischämien oder eine Progression zum Infarkt oder des Infarkts verhindern. Routinemäßig gibt man Betablocker, die den kardialen O₂-Bedarf, den Blutdruck und das Risiko für Ar­rhythmien und neue Ischämien senken. Vasodilatatoren sollen die spastische Komponente der Koronarobstruktion beseitigen und den Blutdruck senken; eine Verringerung des Nekrose-Ausmaßes ist nicht belegt.