| Praxis-Depesche 11/2006

Akutes Lungenödem - diagnostische und therapeutische Herausforderung

Aufgrund der ähnlichen Symp tomatik beim akuten Lungenödem gestalten sich die Differenzialdiagnose „kardiogen oder nicht kardiogen bedingtes Lungenödem“ und folglich auch die entsprechende Behandlung sehr schwierig. Eine US-Arbeitsgruppe hat das diag nostische Vorgehen bei Verdacht auf akutes Lungenödem herausgearbeitet.

Bei akutem Lungenödem werden zwei grundsätzlich verschiedene Typen unterschieden, das kardiogen und das nicht kardiogen bedingte Lungenödem. Da sich die Therapie an der Ursache orientiert, z. B. Diuretika (wenn keine Kontraindikationen vorliegen) beim kardiogen bedingten, mechanische Beatmung mit niedrigem Atemzugvolumen und Druck bei nicht kardiogen bedingten Lungenödem, muss die Differenzialdiag nose schnell und möglichst nichtinvasiv gestellt werden. Meist muss die Behandlung schon während der noch laufenden Differenzialdiagnose eingeleitet werden.

Ursachen und Manifestationen

Einem kardiogen bedingten Lungen ödem kann eine Ischämie mit/ohne Myokardinfarkt, eine Exazerbation einer chronischen systolischen oder diastolischen Herzinsuffizienz und eine Dysfunktion der Mitral- bzw. Aortenklappe zugrunde liegen. Hinweise liefern typischerweise eine paroxysmale nächtliche Dyspnoe oder Orthopnoe.

Das nicht kardiogen bedingte Lungen ödem ist meist mit Pneumonie, Sepsis, Aspiration von Mageninhalt oder einem starken Trauma in Verbindung mit massiven Transfusionen assoziiert. Daher muss auf Zeichen von Infektion, Beeinträchtigung des Bewusstseins mit Schwindel und Traumen geachtet werden.

Anamnese und körper liche Untersuchung

Erster Schritt ist die intensive Befragung des Patienten, wenn es sein Zustand erlaubt. Hierbei stehen die für eine Herz- bzw. eine Lungenerkrankung oder eine Infektion außerhalb der Lunge typischen Symptome im Vordergrund. Die körperliche Untersuchung führt dann zu weiteren Erkenntnissen. So weisen Patienten mit einem kardiogen bedingten Ödem kalte Extremitäten und häufig anormale kardiale Befunde auf: Die Auskultation eines Galopprhythmus ist relativ spezifisch für einen erhöhten linksventrikulären enddiastolischen Druck und eine linksventrikuläre Dysfunktion. Die Spezifität dieses Befundes ist hoch, seine Sensitivität jedoch gering. Auch Herzgeräusche in Verbindung mit einer Klappenstenose oder einem Rückstau sollten an ein kardiogen bedingtes Lungenödem denken lassen. Eine erweiterte Halsvene, eine vergrößerte und weiche Leber sowie periphere Ödeme deuten auf einen erhöhten zentralvenösen Druck hin, dessen Beurteilung sich jedoch bei einem schwer kranken Patienten schwierig gestalten kann. Hinzu kommt, dass periphere Ödeme auch bei Leber-, Nieren- und Rechtsherzinsuffizienz oder einer systemischen Infektion auftreten können. Die Untersuchung der Lunge hilft nicht weiter.

Durch Untersuchung von Abdomen, Becken und Darm kann eine Perforation der Viszera mit akuter Lungenverletzung ausgeschlossen werden. Patienten mit einem nicht kardiogen bedingten Lungen ödem haben meist warme Extremitäten.

Laborparameter

Erhöhte Troponin-Spiegel weisen in der Regel auf ischämisch geschädigte Myozyten hin. Jedoch liegen auch bei Patienten mit schwerer Sepsis und fehlendem Nachweis eines akuten Koronarsyndroms erhöhte Troponin-Werte vor. Die Bestimmung der Elektrolytspiegel, der Serumosmolarität und ein toxikologisches Screening können eine Ingestion toxischer Stoffe aufdecken. Erhöhte Amylase- und Lipase-Serumspiegel deuten auf eine akute Pankreatitis hin.

Zur Diagnose des Lungenödems werden heute häufig die BNP-Plasmaspiegel (B-type natriuretic peptide) herangezogen, die bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit dem linksventrikulären enddias tolischen Druck korrelieren. Bei BNP-Werten unter 100 pg/ml kann eine Herz insuffizienz als Ursache für das akute Lungenödem ausgeschlossen werden. Dagegen deuten Spiegel über 500 pg/ml nach Ausschluss anderer Möglichkeiten auf eine Herzinsuffizienz hin. BNP-Spiegel zwischen 100 und 500 pg/ml liefern keine hilfreichen Hinweise.

Thoraxröntgen und transthorakales Echo

Beim Röntgen sollte die Aufmerksamkeit auf ein vergrößertes Herz oder eine zentrale Verteilung des Ödems gerichtet werden. Beides spricht für ein kardiogen bedingtes akutes Lungenödem.

Über die Funktion von Myokard und Klappen gibt das transthorakale Echokardiogramm Aufschluss und hilft so bei der Identifikation der kardialen Ursache eines akuten Lungenödems. Es ist vor allem bei Patienten indiziert, bei denen die oben genannten Untersuchungsmethoden noch nicht zu einer eindeutigen Diagnose geführt haben. Bei Patienten in einem kritischen Zustand liefert das transthorakale Echo nur ungenügende Informationen. In diesem Fällen sollte ein transösophageales Echo durchgeführt werden.

Pulmonalarterien- Katheter

Als weitere Maßnahme – der Goldstandard – zur Differenzialdiagnose, wenn sie immer noch unklar ist, dient der Pulmonalarterien-Katheter, mit dem der pulmonalkapilläre Verschlussdruck bestimmt werden kann. Ein Verschlussdruck über 18 mmHg deutet auf ein kardiogen bedingtes Lungenödem hin. Der Pulmonalarterien-Katheter erlaubt auch das Monitoring von kardialem Füllungsdruck, Herzzeitvolumen und Gefäßwiderstand während der Behandlung. (GS)

Quelle: Ware, LB: Acute pulmonary edema, Zeitschrift: NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, Ausgabe 353 (2006), Seiten: 2788-2796

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