Aktuelle Leitlinie des American College of Gastroenterology

Praxis-Depesche 6/2017

Barrett-Ösophagus aus „US-amerikanischer" Sicht

Das American College of Gastroenterology (ACG) hat vor einiger Zeit seine aktualisierten Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des Barrett-Ösophagus vorgestellt. Einen Überblick über die neuen US-Empfehlungen erhalten Sie im Folgenden.

Screening nur bei Risikofaktoren Ein Screening auf BE (Barrett-Ösophagus) kann bei Männern über 50 Jahren in Erwägung gezogen werden, die chronische (>5 Jahre) und/oder häufige (wöchentlich oder öfter) GERD-Beschwerden haben und mindestens zwei der folgenden Risikofaktoren aufweisen: Alter >50, kaukasische Abstammung, Stammfettsucht (Taillenumfang >102 cm oder Taillen-Hüft-Verhältnis >0,9), aktiver oder Ex-Raucher, familienanamnestischer BE oder Ösophagus-Adenokarzinom. Ein generelles Screening für Frauen und der Allgemeinbevölkerung wird nicht empfohlen. Beim Vorliegen multipler Risikofaktoren kann ein Screening allerdings auch bei Frauen in Erwägung gezogen werden (dann bei Taillenumfang <88 cm oder H/T-Verhältnis >0,8). Wenn die erste Screeningendoskopie keinen BE-Nachweis führen konnte, sind weitere Screening-Endoskopien nicht indiziert. Zeigt sich initial eine Ösophagitis, sollte man acht bis zwölf Wochen PPI ansetzen und dann erneut endoskopieren.
 
Diagnostik durch Biopsien
 
Ein BE sollte diagnostiziert werden, wenn sich lachsfarbene Mukosa mehr als 1 cm proximal des gastroösophagealen Übergangs (GÖÜ) in den tubulären Ösophagus erstreckt, und im Biopsiematerial eine intestinale Metaplasie nachgewiesen werden kann. Im Endoskopiebericht sollten sich bei Verdacht auf BE Angaben zur Ausdehnung der Metaplasie (inkl. Prag-Klassifikation) und die Position des Hiatus, des GÖÜ und der Z-Linie befinden. Bei Verdacht auf BE sollten mindestens acht Biopsien entnommen werden; erlaubt eine zu geringe BE-Ausdehnung keine acht Biopsien, sollte man mindestens vier Proben pro cm zirkumferenzieller Ausdehnung entnehmen und mindestens eine pro cm nicht-radiärer Metaplasie. Solange die Z-Linie makroskopisch normal erscheint, muss man keine Biopsien entnehmen.
Hat man den makroskopischen Verdacht auf einen BE, findet aber keine Metaplasie, sollte man eine Folgeendoskopie in ein bis zwei Jahren planen.
 
Wann Folge-Gastroskopie?
 
BE-Patienten ohne Dysplasie-Nachweis im Biopsat sollte man in drei bis fünf Jahren erneut gastroskopieren. Wurde der BE bei der ersten Endoskopie festgestellt, muss der Patient frühestens nach einem Jahr erneut gespiegelt werden. Ist der Biopsiebefund bzgl. einer Dysplasie unklar, sollte nach optimierter Säuresuppression nach drei bis sechs Monaten kontrolliert werden. Bleibt der Befund dann immer noch unklar, verlängert man das Nachsorge-Intervall auf zwölf Monate.
Alle Patienten mit BE sollten eine PPI-Therapie erhalten; eine zweimal tägliche Gabe wird nicht generell empfohlen, außer die Symptome sind anders nicht in den Griff zu bekommen. ASS und NSAR als „antineoplastische“ Therapie werden nicht empfohlen.
 
Endoskopische Mukosaresektion
 
Beim Nachweis einer niedrig-gradigen Dysplasie (und beim Fehlen Lebenszeit-einschränkender Komorbidität) empfehlen die ACG-Leitlinien eine endoskopische Therapie (EMR, endoskopische Mukosaresektion). Die lediglich gastroskopische Kontrolle nach zwölf Monaten ohne EMR stellt eine „akzeptable Alternative“ dar. Bei hochgradigen Dysplasien sollte ebenfalls endoskopisch therapiert werden, ohne die Option zur ausschließlichen Kontrolle. Findet sich endoskopisch ein nodulär ausgeprägter BE, sollte als initiale diagnostische und therapeutische Maßnahme die EMR erfolgen. Die weitere Therapie wird dann von der Histologie bestimmt. Ohne Dysplasienachweis sollte eine routinemäßige EMR unterbleiben. Auch beim T1a-Karzinom ist die EMR Methode der Wahl. T1b-Karzinome bespricht man am besten interdisziplinär, denn hier könnte die EMR eine Alternative zur Ösophagektomie sein. Ein chirurgischer Anti-Reflux-Eingriff sollte nicht als „krebsverhindernde Maßnahme“ durchgeführt werden – sondern lediglich, wenn der Reflux konservativ nicht kontrollierbar ist. CB
Quelle:

Shaheen NJ et al.: ACG clinical guideline ... Am J Gastroenterol 2016; 111: 30-50

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