Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

Praxis-Depesche 9/2000

Bei schweren Verläufen ist Azathioprin das Mittel der Wahl

Patienten mit Morbus Crohn oder Colitis ucerosa, die auf eine primäre Standardtherapie mit Kortikosteroiden und 5-Aminosalizylsäure unzureichend ansprechen - das sind immerhin 20 bis 58% -, benötigen eine potente immunsuppressive Behandlung. Mittel der ersten Wahl ist dabei Azathioprin.

Nach aktuellen, evidenzbasierten Therapieempfehlungen ist Azathioprin bei häufig rezidivierenden akuten Schüben, bei chronisch aktivem Verlauf und bei steroidabhängiger oder -refraktärer Erkrankung indiziert. In einer Metaanalyse zur Wirksamkeit von Azathioprin bei aktivem Morbus Crohn lag der mittlere therapeutische Gewinn (definiert als Remissions-Induktion) gegenüber der Kontrollgruppe bei 24%, bei inaktivem Crohn nur bei 15%. Positiv wirkt sich das Immunsuppressivum auch bei Fisteln aus. Optimal scheint die Gabe von 2,5 mg/ kg KG über die Dauer von mindestens drei Jahren zu sein. In der Regel kann die Gabe von Steroiden nach etwa drei Monaten reduziert oder sogar beendet werden. Bei chronisch aktiver Colitis ulcerosa ist Azathioprin in der genannten Dosierung die einzige gesichert wirksame Alternative zur Proktokolektomie mit ileoanalem Pouch. Methotrexat, das sich nur bei Morbus Crohn, nicht aber bei Colitis ulcerosa als wirksam erwiesen hat, kommt bei Unverträglichkeit von Azathioprin als Alternative in Betracht (25 mg i.m. pro Woche). Die Ansprechrate liegt allerdings deutlich niedriger als unter Azathioprin, und eine langfristige Remissionserhaltung ist nicht gesichert. Von Ciclosporin sind nach der bisherigen Datenlage bei chronisch-aktivem Morbus Crohn keine Vorteile zu erwarten. Bei schwerem Verlauf eines Morbus Crohn, der weder auf Steroide noch auf Azathioprin anspricht, kann ein Therapieversuch mit dem Tumornekrosefaktor-Antikörper Infliximab (5 mg/kg KG i.v.) gemacht werden. Etwa 30 bis 50% der Patienten erreichen unter dieser Therapie eine Remission. Noch ungeklärt sind allerdings verschiedene Sicherheitsaspekte sowie die Langzeitwirkung der Therapie. Bei fulminantem Verlauf einer Colitis ulcerosa besteht eine Indikation für Ciclosporin (4 mg/kg KG i.v.) oder alternativ für Tacrolimus (0,01 mg/kg KG i.v.). Nach dem Ansprechen sollte sofort mit Azathioprin als Erhaltungstherapie (2 mg/kg KG) kombiniert werden. Rund der Hälfte der Patienten kann damit die Kolektomie erspart werden. Bei Therapieversagen bleibt dann nur noch die Operation.

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