Praxis-Depesche 11/2005

Blasenstörungen der Frau

Blasendysfunktionen der Frau können sich in verschiedenen klinischen Beschwerden äußern, da ihnen sehr unterschiedliche Pathomechnanismen zugrunde liegen.

Speicherstörungen

Zu den Speicherstörungen gehören Belastungsinkontinenz, Dranginkontinenz (bei neurogener oder idiopathischer Detrusor-Hyperaktivität), Mischinkontinenz, Harninkontinenz bei chronischer Harnretention (Überlaufinkontinenz) und Sonderformen. Belastungsinkontinenz ist der Harnverlust bei Anstrengung ohne Harndrang, also ohne Detrusorkontraktion. Ursache ist ein inkompetenter Verschlussmechanismus der Harnröhre, zu dessen Komponenten Harnröhrentonus, Drucktransmission auf Blasenhals und proximale Urethra bei Belastung sowie Kontraktion der Sphinkter- und Beckenbodenmuskulatur zählen. In der Ätiologie des insuffizienten Verschlussmechanismus spielen myogene, neurogene, bindegewebige und hormonelle Faktoren eine Rolle. Myogene Störungen sind z. B. Wandstarre der Urethra durch Fibrosierung nach operativen oder radiologischen Eingriffen oder eine Beckenboden-Hyporeaktivität. Neurogene Störungen können sich in Harnröhrenhypotonie, Hyperreaktivität von Blase und Harnröhre oder Beckenboden-Hyporeaktivität äußern. Bindegewebsschwäche vermindert die Drucktransmission bei intraabdominaler Druckerhöhung. Östrogendefizit verändert Funktion und Morphologie der Urethraschleimhaut. Notwendige diagnostische Maßnahmen sind Anamnese, körperliche Untersuchung (abdominal, vaginal, rektal, Sakralreflexe), eine Harnanalyse, Objektivierung der Inkontinenz durch Stress-/Husten-/Vorlagentest (Grad I: bis 2 ml; Grad II: 2 bis 10 ml; Grad III: 10 bis 50 ml; Grad IV: über 50 ml), Miktionsprotokoll und Ultraschall zur Restharnbestimmung. Vor einer operativen Therapie werden weitere spezielle Untersuchungen notwendig: Zystometrie, Dokumentation der Pathomorphologie und Uroflowmetrie. Im Einzelfall kommen auch Harnröhrendruckprofil, Videourodynamik, Urethrozystoskopie und Ausscheidungsurographie in Frage. Dranginkontinenz bedeutet unwillkürlichen Harnverlust, der von imperativem Harndrang begleitet wird oder dem ein solcher vorausgeht. Charakteristische Befunde bei der urodynamischen Untersuchung sind verfrühter erster Harndrang, imperativer Harndrang und Detrusor-Hyperaktivität (spontane oder provozierte unwillkürliche Detrusor-Kontraktionen während der Füllungsphase). Detrusor-Hyperaktivität ist Folge eines Missverhältnisses zwischen der Stärke der afferenten Impulse und der zentralen Hemmung des Miktionsreflexes. Man unterscheidet drei Formen: ein Defizit der zentralnervösen Hemmung bei Erkrankungen des ZNS; gesteigerte Erregbarkeit des Detrusors durch anatomische oder funktionelle Veränderungen im Detrusor selbst; vermehrte afferente Impulse durch Reizzustände an Blase und Harnröhre. Die Basisdiagnostik umfasst Anamnese, klinische Untersuchung und Anfertigung eines Miktionsprotokolls über 24 Stunden. Weiterführende diagnostische Maßnahmen sind Ultraschall der ableitenden Harnwege, Uroflowmetrie, Endoskopie, Röntgendiagnostik, Zystometrie, Videourodynamik sowie eventuelle Abklärung von metabolischen, psychischen oder neurologischen Störungen. Inkontinenz bei chronischer Harnretention ist durch eine nicht schmerzhafte Blase mit viel Restharn gekennzeichnet, wobei Inkontinenz auftritt (Überlauf-Inkontinenz). Die übervolle Blase entsteht durch ein Missverhältnis zwischen Detrusor-Kontraktilität und Blasenauslass-Widerstand. Wenn der passiv entstandene Blasendruck den Harnröhren-Verschlussdruck übersteigt, kommt es zu Harnträufeln. Wichtigster Parameter in der Basisdiagnostik ist die Bestimmung des Restharns. Eine Mischinkontinenz entsteht, wenn ein imperativer Harndrang mit Belastung zusammentrifft. Der extraurethralen Inkontinenz liegen Anomalien wie Fisteln oder ektope Ureter zugrunde.

Entleerungsstörungen

Als Entleerungsstörung gilt das erschwerte, verlängerte und/oder unvollständige Entleeren der Blase, die nach der Miktion restharnfrei sein müsste. In den detrusorbedingten Fällen unterscheidet man zwischen myogener, psychogener, neurogener und idiopathischer Detrusor-Hypo-/Akontraktilität. Bei myogener Hypo-/Akontraktilität ist durch glattmuskuläre Degeneration und Schädigung des Muskelzellverbandes die myogene Erregungsübertragung gestört. Für die Diagnostik ist hier vor allem die Druck-Fluss-Messung wichtig. Ein typisches psychogenes Entleerungsmuster besteht darin, dass es zu Detrusorkontraktionen entweder ohne Entleerung kommt oder mit wellenförmigen Staccato-Entleerungen. Miktionszysturethrogramm und Beckenboden-EMG decken die Störung auf. Der neurogenen Detrusor-Hypo-/Akontraktilität liegt eine Schädigung der parasympathischen motorischen Innervation zugrunde. Für die urodynamische Diagnostik benutzt man zusätzliche Provokationstests (Hypersensibilitätstest, Eiswassertest). Auslassbedingte Entleerungsstörungen sind mechanische oder funktionelle Obstruktionen. Mechanische findet man bei der Frau selten. Bei der funktionellen Obstruktion fehlt die koordinierte Relaxation des Sphinkterapparates während der Miktion. Liegt die Koordinationsstörung am glattmuskulären Verschlussmechanismus, handelt es sich um eine Detrusor-Blasenhals-Dyskoordination; ist die quergestreifte Verschlussmuskulatur betroffen, besteht eine Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination. Liegt ein neurogenes Leiden zugrunde, spricht man von Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie. Eine weitere Form der Entleerungsstörung ist die Blasenhyposensitivität, bedingt durch eine sensorische Läsion im Rahmen einer peripheren Neuropathie oder einer Schädigung der Spinalnerven, sodass ein vermindertes Gefühl für Blasenfüllung und Harndrang resultieren. Typischerweise treten bei der urodynamischen Untersuchung der erste und der starke Harndrang verspätet auf. (EH)

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