Von akut bis heimtückisch schleichend | Praxis-Depesche 10/2009

Cauda-equina-Syndrom: Die Zeichen nicht nur deuten, sondern suchen!

Laut vier britischen Autoren spricht man von Cauda-equina-Syndrom (CES), wenn eine Dysfunktion lumbaler und sakraler Nervenwurzeln mit Beeinträchtigung von Blasen-, Darm- oder sexueller Funktion und Gefühlsstörung perianal oder im „Sattelbereich“ einhergeht. Das CES wird von diversen Disziplinen oft verspätet erkannt.

Dies geschieht, weil Probleme mit Blase, Darm und Sexualfunktion häufig sind und eine Vielfalt von Ursachen haben. Auch werden sie z. T. nicht erwähnt, weil sie peinlich sind oder schleichend beginnen. Die Inzidenz eines CES durch Bandscheibenvorfall betrug in einer Studie 1,8 pro Million und Jahr. Wird das CES nicht behoben, sind die Folgen für das persönliche und das Sozialleben verheerend.

Es gibt drei klassische Bilder. Typ 1 entsteht akut durch einen Diskusprolaps, Typ 2 ist der Endpunkt einer langen Anamnese von chronischem Rückenschmerz mit oder ohne Ischialgie (bei solchen Patienten auf Schmerzverstärkung sowie neue Probleme achten). Typ 3 entwickelt sich schleichend mit langsamer Progression zu Gefühllosigkeit und Harnwegssymptomen.

Meist wird das CES in zwei Kategorien eingeteilt: CES mit nachgewiesener Harnretention oder inkomplettes CES, bei dem reduziertes „Harn-Gefühl“, Verlust des Wunsches nach Blasenentleerung oder schwacher Harnstrahl bestehen. Je langsamer die Symptome entstehen, desto weniger sorgt sich oft der Patient.

Auch Betroffene mit vorab bestehenden Blasenproblemen oder Inkontinenz kommen oft spät zum Arzt. Mögliche Symptome – uni- oder bilateral – neben denen der CES-Definition sind Kreuzschmerz mit oder ohne Ischialgie sowie an den unteren Extremitäten Empfindungsstörungen oder Taubheit, Schwäche und Minderung oder Verlust verschiedener Reflexe.

Die häufigste Ursache ist ein großer mittiger Diskusprolaps auf Höhe L4/5 und L5/S1. Eine Disposition durch kongenital engen Spinalkanal oder Spinalstenose kann bestehen.

Über zahlreiche weniger häufige Ursachen wurde berichtet, z. B. WS-Verletzung mit Fraktur oder Subluxation, spinale Tumoren bzw. Metastasen, Infektionen (Abszess, Knochenbefall, z. B. Tbc), iatrogene Genese (von Manipulation bis OP-Komplikation) und Raumforderungen (von Facettengelenk-Zysten bis Venenerweiterung).

Bei V. a. CES werden die Beine neurologisch geprüft. Perianale Sensibilität und Analtonus lassen sich in Seitenlage leicht untersuchen. Man testet von außen nach innen mit sachtem Streichen des behandschuhten Fingers und in Zweifelsfällen mit einem gefalteten Papiertaschentuch und einer aufgebogenen Büroklammer (In einer Vignette erläutert ein Patient im Nachhinein, dass sich die Benutzung von Toilettenpapier seltsam und „entfernt“ angefühlt hatte. Da der Arzt bei der Untersuchung nur fragte, ob er ihn spüren könne, gab er ja an, aber nicht, dass das Gefühl nicht normal war). Danach wird rektal untersucht. Verlust oder Verminderung des bulbokavernösen Reflexes (Stimulation von Glans, Penis oder Klitoris verursacht Kontraktion des Sphinkter ani) deutet auf CES hin.

Da die Diagnose selbst bei Neurochirurgen oft falsch positiv ausfällt, muss sie bestätigt werden. Mittel der Wahl ist das MRT. Zeigt es eine potenziell reversible Ursache, wird chirurgisch dekomprimiert. Dies kann technisch sehr anspruchsvoll sein. Wie schnell bei den beiden CES-Kategorien operiert werden sollte, ob z. B. gleich nachts oder am nächsten Morgen, ist nicht völlig geklärt, doch sprechen gute retrospektive Daten für rasches Eingreifen, besonders in frühen Fällen.

Die Autoren weisen darauf hin, dass es bei CES – die meisten Patienten sind jung bis mittelalt – oft wegen Residualsymptomen zu Rechtsstreitigkeiten kommt. Es ist wichtig, Art und Zeitablauf der Blasen- und Darm-Symp­tome sowie der Störungen der Sexualfunktion und auch alle weiteren Befunde zu dokumentieren. SN

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