| Praxis-Depesche 3/2006

Den septischen Schock im Griff?

Der septische Schock ist die meist letale Komplikation einer Sepsis. In den vergangenen Jahren wurden große Fortschritte im Verständnis der Pathophysiologie gemacht, nicht ganz so große in den Behandlungsmöglichkeiten.

Definition / Ursachen

Sepsis wird heute definiert als Infek tion mit systemischer Entzündung, bei der zwei oder mehr der folgenden Symp tome vorhanden sind: erhöhte oder herabgesetzte Körpertemperatur, Leukozytose oder Leukopenie, Tachykardie und beschleunigte Atmung. Bei septischem Schock kommt noch Hypotonie hinzu, die sich durch einfache Volumengabe nicht beseitigen lässt.

Mehr als 80% der Sepsisfälle gehen von Infektionen von Thorax, Abdomen, Urogenitaltrakt oder Blutgefäßen aus. Gramnegative Keime als Verursacher sind in den vergangenen Jahren auf 25 bis 30% zurückgegangen. Am häufigs ten führen grampositive und polymikrobielle Infektionen zur Sepsis. Viren und Parasiten sind selten schuld.

Pathomechanismen

Die Sepsis ist Resultat einer Ereigniskette von der Keimerkennung bis hin zur überbordenden Wirtsreaktion. Am Anfang stehen die Muster erkennungs-Rezeptoren, etwa die toll-like receptors; die Signalübertragung nach Interaktion zwischen mikrobiellen Molekülmustern und diesen Rezeptoren führt zur Aktivierung zahlreicher Adaptoren und Kinaseproteine.

Sepsis geht mit einer Migration aktivierter Leukozyten aus dem Blutstrom in entzündete Gewebe einher; darüber hi naus werden im Knochenmark intensiv neue Blutzellen produziert. Die Leukozyten setzen zahlreiche Proteasen frei, die eine Schlüsselrolle in der Infektionsbekämpfung spielen.

Die Zellapoptose hat bei Sepsis komplexe Funktionen. Das gilt auch für die Rolle des Epithels. Lipopolysaccharide könnten die engen Epithelverbindungen in Lunge, Leber und Darm verändern und so bakterielle Invasion und Organversagen fördern. NO, TNF, IFNγ und HMGB1 (high mobility group box 1) tragen zur Lösung der engen Epithelverbindungen bei. Die Endothelzellen fördern die Adhäsion der Leukozyten, die dann ins Gewebe einwandern. Endotoxine und Zytokine induzieren die Expression von Gewebefaktoren durch Monozyten und Endothelzellen. Offenbar besteht eine Verbindung zwischen Entzündung und Gerinnung, wobei die Gerinnung die Entzündung wohl verstärkt.

Proinflammatorische Zytokine fördern die Entzündung, verändern den Vasomotoren-Tonus und erhöhen den Blutfluss und die Gefäßpermeabilität.

Antientzündliche Zytokine halten dagegen. Auch Katecholamine beeinflussen die Zytokinproduktion, wobei Noradrenalin die TNF-Produktion steigert, während Adrenalin sie verringert.

Verschiedene genetische Polymorphismen gehen mit einer erhöhten Anfälligkeit für Infektionen mit ungünstigem Verlauf einher. Das sind u. a. Single-Nukleo tid-Polymorphismen von Genen, die Zytokine wie TNFα, IL-10 oder IFNγ kodieren, aber auch Zell oberflächen-Rezeptoren, Lipopolysaccharid-Liganden, Hitzeschockprotein 70 oder Plasminogen-Aktivator-Inhibitor.

Zu den Mechanismen, die zum Organversagen bei Sepsis führen, zählt die Hochregulierung entzündlicher Reaktionen und neuroendokriner Sys teme. Mediatoren wie TNFα, IL-1α oder NO können die mitochondriale Atmungskette blockieren. Entzündungsmediatoren kön nen auch ins autonome Nervensys tem eingreifen und so zur Kommunikationsstörung zwischen den Organen führen, was dann wiederum Schock und Multiorganversagen zur Folge haben kann.

Diagnostik

Es kann eine klinisch erkennbare Infektion vorliegen (Purpura fulminans, toxischer Schock, Pneumonie) oder eine eitrige Absonderung aus normalerweise sterilen Körperhöhlen. Andernfalls stützt sich die Diagnose auf die Keimisolierung aus Blut oder Geweben. Allerdings dauern Kulturen eine gewisse Zeit und sind in 30% der Fälle negativ. Auch kann der septische Schock durch toxische Produkte der Keime verursacht werden. Molekulare Verfahren wie PCR oder Mikroarray-Tests können die wichtigsten Bakterienspezies und ihre Antibiotika-Empfindlichkeit rasch aufdecken; sie werden die herkömmlichen Kulturen wohl bald ersetzen.

Wichtige Marker einer systemischen Infektion sind hohe Procalcitonin-Werte und TREM-1 (triggering receptor expressed on myeloid cells). TREM-1 wird spezifisch von Neutrophilen und Makrophagen bei Bakterien- und Pilzinfektionen exprimiert.

Therapie

Das Zeitfenster für eine Intervention ist schmal. Patienten mit Verdacht auf Sepsis müssen unverzüglich auf die Intensivstation gebracht werden. Zu den Sofortmaßnahmen zählen antibiotische Abdeckung der Infektion, Kreislauf-Stabilisierung und Unterstützung der vom Versagen bedrohten Organe sowie des Immunsys tems, des Neuroendokriniums und der Gerinnung. Infiziertes Gewebe muss rasch entfernt werden.

Zur Bekämpfung von Schock und Organversagen werden neben dem Flüssigkeitsersatz zentralvenöser Druck und Sauerstoffsättigung überwacht. Man verabreicht Dopamin oder Noradrenalin als Vasopressoren (bzw. Adrenalin oder Dobutamin). Bei Myokarddepres sion können inotrope Substanzen zuerst eingesetzt werden.

Die Bekämpfung der Entzündung mit hochdosierten Kortikosteroiden oder NSAR konnte das Überleben nicht verbessern. Auch monoklonale Antikörper gegen Lipopolysaccharide waren wegen ihrer geringen Bioverfügbarkeit wenig effektiv. Neuere Substanzen gegen septischen Schock greifen an irgend einem Punkt in der Entzündungskaskade ein, z. B. TNFα, IL-1 oder NO-Synthetase. Versuche mit polyvalenten Immunglobulinen werden ebenso unternommen wie mit aktiviertem Protein C oder Hydrocortison-Substitution bei Nebennierenrin deninsuffizienz. Weitere Strategien, die auf späte proinflammatorische Mediatoren, Endothel oder Neuroendokrinium ab zielen, werden derzeit erforscht. (EH)

Quelle: Annane, D: Septic shock, Zeitschrift: THE LANCET, Ausgabe 365 (2005), Seiten: 63-78

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