Nach Akne und Dermatitiden gehören die aktinischen Keratosen (AK) zu den häufigsten Gründen für Konsultationen beim Hautarzt. Ein heller Hauttyp (Phototyp I oder II) ist ein Dispositionsfaktor. Das Risiko steigt auch mit der Intensität der UVStrahlung. Demzufolge kommen AK am häufigsten in Australien vor, gefolgt von den USA und Europa. Sehr niedrig ist die Prävalenz in Korea und China. Männer sind häufiger betroffen als Frauen, offenbar infolge ihrer höheren Sonnenexposition.
Pathogenese
Von der ultravioletten Strahlung, die die Erde erreicht, ist die Fraktion UV-A (Wellenlänge 320 bis 400 nm) die intensivste. Sie dringt tief in die Haut ein und stimuliert die Produktion reaktiver Sauerstoffspezies. Diese greifen Zellmembranen, Zellkerne und Proteine an. Es kommt zu anomaler Zellproliferation. UV-B (290 bis 320 nm) wird von der Zell-DNA absorbiert. Reparaturvorgänge werden gestört, es kommt zu Mutationen von p53 und von Telomerase- Genen und zur Steigerung der Produktion proentzündlicher Zytokine. Die Schäden durch UV-Einwirkung sind besonders ausgeprägt bei Patienten mit systemischer Gabe von Immunsuppressiva.
Klinik, Histologie
Bei AK findet man Flecken, Papeln oder Plaques auf gerötetem Grund; die Ränder sind meist unscharf. Sie können mit trockenen, fest haftenden Schuppen bedeckt sein. Manchmal kann man die Läsionen besser durch Palpation als visuell identifizieren. Sie treten einzeln oder in Gruppen auf. Meist sind sie asymptomatisch, aber manche Patienten geben auch diverse Missempfindungen an. Das Erscheinungsbild kann stark variieren (hyperkeratotisch, atrophisch, pigmentiert usw.). Häufen sich viele Läsionen an einer Stelle, spricht man von Feld-Kanzerisierung.
Die Diagnose wird meist klinisch gestellt. Die Dermoskopie ist eine wertvolle Ergänzung. Dabei ist ein „Erdbeer-Muster“ typisch für AK im Gesicht. Manchmal setzt man auch die konfokale Mikroskopie oder die optische Kohärenz-Tomographie ein. Nur in Einzelfällen muss man eine Biopsie hinzuziehen. Mit der immunhistochemischen Untersuchung kann man eine AK von Morbus Bowen, Morbus Paget und Melanom abgrenzen. Zu den Differenzialdiagnosen gehören seborrhoische Keratose, Basaliom, Psoriasis, Lupus erythematodes und virusbedingte Warzen.
Verlauf, Prognose
Bei AK sind drei verschiedene Verläufe möglich: eine Transformation in ein Stachelzell- Karzinom (SCC), ein stabiles Fortbestehen und eine spontane Rückbildung (dann sind aber Rezidive häufig). Die Häufigkeit der Entartung innerhalb von zehn Jahren liegt um rund 10 % (bei immunsupprimierten Patienten bei 20 %).
Die Prognose von Patienten mit AK ist überwiegend gut; die Mortalität ist nicht erhöht. Kommt es zum SCC, liegt die Sterblichkeit bei 3 bis 4 %.
Therapie
Da man im Einzelfall nicht weiß, ob eine AK entarten kann, sollten alle Fälle behandelt werden, entweder mit topischen Methoden oder chirurgisch.
Ein häufig eingesetztes Mittel ist Fluorouracil. Es interferiert mit der DNA-Synthese und führt zur Apoptose stark proliferierender Zellen. Man kann eine 5 %ige Creme zweimal täglich auftragen, und dies für zwei bis vier Wochen. Mehrere Areale sollten sequenziell behandelt werden. Der Patient muss damit rechnen, dass Nebenwirkungen wie Brennen, Krustenbildung, Erytheme und Blasen, Erosion, Schmerzen, Photosensitivität, Pruritus und Ulzeration auftreten können. Sie stehen in Zusammenhang mit dem Wirkprinzip der Substanz. Eine komplette Response erzielt man bei 50 bis 96 % der Patienten. Nach einem Jahr hält die Wirkung noch bei 54 % (isolierte Läsionen) bzw. 33 % (Feld-Kanzerisierung) an.
Imiquimod stimuliert die angeborene und die erworbene Immunabwehr. Dadurch kommt es zu gesteigerten Aktivitäten gegen Tumoren (und Viren). Pro-apoptotische Mechanismen werden stimuliert. Bei AK kann man es in verschiedenen Konzentrationen einsetzen. In einer Studie war diese Therapie wirksamer als Fluorouracil oder Kryotherapie. Komplette Remissionen wurden bei 73 % der Patienten erzielt.
Die photodynamische Therapie beruht auf der Kombination eines Photosensibilisators mit Licht im sichtbaren Bereich; dabei werden reaktive Sauerstoffspezies induziert, die neoplastische Zellen angreifen. Das Licht wird üblicherweise mit LEDs erzeugt; aber auch andere Quellen sind möglich. Auch Tageslicht wurde für diesen Zweck erprobt. Eine komplette Remission erreicht man damit in bis zu 90 % der Fälle. Allerdings klagen etwa 20 % der Patienten über starke Schmerzen während der Bestrahlung. Ein hochgradiges Erythem mit Schuppung zeigt sich für bis zu drei Wochen danach.
Ein Gel mit Diclofenac plus Hyaluronsäure wird für mindestens 60 Tage (besser 90 Tage) appliziert. Obwohl die Verträglichkeit besser als bei Fluorouracil ist, dauert vielen Patienten die Therapie zu lange.
Als ablative Therapien kommen Kürettage, Kryotherapie und die Applikation von CO2- Laser in Frage. Sie eignen sich hauptsächlich für einzelne AK-Läsionen.
Zur Prävention des Übergangs von AK zum Karzinom wurden verschiedene Substanzen erprobt. Dazu gehören topische Retinoide, Peeling mit geeigneten Mitteln (z. B. Salicylsäure), orale Retinoide und orales Nicotinamid. Vorbeugend wirkt auch der Einsatz von Photolyasen, photoprotektiven Enzymen, die bei Lichtexposition aktiviert werden. Unabhängig von der Art der gewählten Therapie sollten alle Patienten mit AK sorgfältigen Sonnenschutz betreiben, um das Auftreten neuer Läsionen zu reduzieren.
Die beste Behandlungsoption sollte für jeden Patienten mit AK individuell erarbeitet werden und möglichst auf wissenschaftlicher Evidenz beruhen, so die Autoren. WE/ Dr. med. Markus Kemper