Ein pathophysiologisches Paradoxon

Praxis-Depesche 9/2011

Diabetiker-Knochen brechen bei anderen T-Scores

Als Vertreter der Teams dreier großer Osteoporose-Studien aus den USA werden in dieser Publikation 13 Experten genannt. Die Autoren haben die Daten der eingeschlossenen Typ-2-Diabetiker im Hinblick auf die Aussagekraft von Knochendichtemessung und FRAX-Score-Berechnung analysiert. Für gleiche Werte fanden sich gegenüber Nichtdiabetikern höhere Risiken für Frakturen der Hüfte und solche, die nicht die Wirbelsäule betreffen.

Es wird zunehmend anerkannt, dass Erwachsene mit Typ-2-Diabetes erhöhte Frakturraten aufweisen. Die Prävention von Knochenbrüchen stützt sich auf die Bestimmung der Knochendichte (T-Score) allein oder auf den FRAX-Score, das „Werkzeug zur Beurteilung des Frakturrisikos“ der WHO.

Da der Typ-2-Diabe­tes jedoch paradoxerweise mit höherer Knochendichte (BMD) und einem höheren Fraktur­risiko assoziiert ist, besteht die Gefahr, dass die etablierten Methoden zur FrakturVorhersage nicht ausreichend funktionieren. Daher wurden korrigierte Frakturzahlen aus drei prospektiven Beobachtungsstudien ausgewertet. Weil über ein höheres Risiko bei Senioren unter Insulin berichtet worden ist, berücksichtigten die Autoren auch die Medikation.

Die Study of Osteoporotic Fractures (SOF) verfolgte ältere weiße Frauen an vier US-Zentren, um Risikofaktoren für Knochenbrüche zu ermitteln. Sie wurden u. a. zum Vorliegen von Diabetes und zum Gebrauch von Insulin befragt. DXA-Messungen erfolgten am Oberschenkelhals. Daten zu mit Röntgen bestätigten Frakturen, die 7926 Frauen von Dezember 1988 bis Juli 2008 angaben, konnten hier verwendet werden.

Die Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Study sollte ebenfalls Risikofaktoren erkennen. Diabetes wurde hier an den sechs Studienzentren mit Eigenangaben und anhand eines erhöhten Nüchtern-BZ festgestellt. Nach DXA-Messung wurden bei 5994 Männern wie in SOF Frakturen von März 2000 bis März 2009 registriert.

An der Health ABC Study nahmen an zwei Zentren ältere Menschen teil, ca. zur Hälfte weißer und schwarzer Hautfarbe. Es sollten Zusammensetzung des Körpers und Funktionsveränderungen im Alter von 70 bis 79 Jahren beurteilt werden. Diabetes wurde wie in MrOS ermittelt, Frakturdaten liegen für 1523 Frauen und 1442 Männer von April 1997 bis Juni 2007 vor.

Senioren im ­Visier

Die drei Gruppen Nichtdiabetiker, Zuckerkranke mit Insulingabe oder ohne diese, wiesen in den Studien Alterswerte von im Schnitt 73,2 bis 73,9 Jahren auf.

In SOF und MrOS, nicht aber in der Health ABC Study errechnete man die FRAX-Scores (Version 3). Damit sollen die absoluten Zehnjahres-Risiken von Hüft- und osteoporotischen Frakturen ermittelt werden (in MrOs verwendete man Achtjahres-Risiken). Der Algorithmus enthält den T-Score am Oberschenkelhals, Alter, Geschlecht, BMI, Fraktur in der Anamnese, Hüftfraktur in der Anamnese der Eltern, aktuellen Raucherstatus, kürzlichen Kortikoid-Einsatz, Vor­liegen einer rheumatoiden Arthritis und Konsum von mindestens drei alkoholischen Getränken pro Tag (http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/).

Bei den Frauen mit Diabetes fanden sich höhere BMD-Werte als bei den übrigen. Bei ihnen beruhte die Auswertung auf 84-mal mindestens einer Hüftfraktur und 262-mal mindestens einer anderen Fraktur (nicht an der Wirbelsäule). Der T-Score am Oberschenkelhals eignete sich ebenso wie bei Frauen ohne Diabetes zur Frakturvorhersage, doch war bei einem vorgegebenen Wert das Risiko höher. Ein ähnliches Zehnjahres-Risiko für Hüftbrüche haben z. B. Diabetikerinnen mit einem T-Score von -1,9 und andere Frauen mit -2,5. Der FRAX-Score, in SOF errechnet, unterschätzte das Risiko bei Diabetikerinnen.

Auch bei den Männern hatten die Diabetiker höhere BMD-Werte. Anders als bei Frauen waren aber die Risiken für die Nicht-WS-Frakturen bei gleichem T-Score bei denjenigen Männern nicht erhöht, die kein Insulin brauchten. Für Hüftfrakturen bestand bei einem T-Score von -2,1 ein ähnlich hohes Risiko wie bei Nichtdiabetikern und einem Wert von -2,5. Der FRAX-Score unterschätzte das Risiko.

Das erhöhte Risiko könnte auf der Einlagerung höherer Mengen von AGE (advanced glycation endproducts) oder auf stärkerer Fallneigung beruhen. Die Autoren nennen als Einschränkungen ihrer Studie fehlende BZ-Messungen in SOF und fehlende Unterscheidung von Typ-1- und Typ-2-Diabetes. Ersterer dürfte aber in dieser Altersgruppe eine sehr geringe Rolle spielen. Außerdem wurden keine Wirbelfrakturen in die Analyse einbezogen.

Nach diesen Ergebnissen werden entsprechende Verfeinerungen der Therapie- und Diagnostik-Algorithmen für Typ-2-Diabetiker benötigt. SN

Quelle: Schwartz AV et al.: Association of BMD and FRAX score with risk of fracture in older adults with type 2 diabetes, Zeitschrift: JAMA : THE JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, Ausgabe 305 (2011), Seiten: 2184-2192
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