Bereits vor der Gesundheitsreform 2000 hatte der Gesetzgeber nach Möglichkeiten einer sektorübergreifenden Zusammenarbeit zwischen dem stationären und ambulanten Bereich der Patientenversorgung gesucht. Die angestrebten Modellvorhaben und Strukturverträge blieben jedoch - abgesehen von einigen Anläufen auf regionaler Ebene - erfolglos. Die Ursache des Misserfolgs ist insbesondere darin zu suchen, dass die beiden Bereiche auf unterschiedlichen Finanzierungen basieren und bei den gesetzlichen Krankenkassen eine Ausgabendeckelung besteht. Mit der Einführung des diagnosebezogenen Fallpauschalengesetzes vom 23.4. 2002 wird jetzt eine umfassende Reform der stationären Versorgung eingeleitet. Der neue Abrechnungsmodus nach "Diagnosis Related Groups" (DRGs) soll den Krankenhäusern schon ab 2003 optional ermöglichen, das neue Abrechnungssystem zu erproben. Ab 2004 wird das Fallpauschalengesetz dann für alle Kliniken verbindlich. Bei dem neuen Gesetz handelt es sich nicht nur um eine Vergütungsreform: Damit verbunden sind auch weitreichende Veränderungen der Leistungsstrukturen. Quintessenz des Fallpauschalengesetzes: Für bestimmte Krankheitsbilder (Diagnosis Related Groups) und deren Behandlung wird eine Pauschalvergütung erstattet - unabhängig etwa von der Verweildauer des Patienten im Krankenhaus. Erfahrungen aus den USA und Australien lassen vermuten, dass das Fallpauschalengesetz zu früheren Entlassungen der Patienten aus der stationären Betreuung führen wird; daneben sind Änderungen der Leistungskataloge einzelner Krankenhäuser zu erwarten. Aufgrund der knappen Ressourcen sind auch Qualitätsminderungen in den erbrachten Leistungen oder eine Selektion von Patienten mit günstigen "Kosten-Erlös-Kombinationen" zu befürchten. Der zu erwartende kürzere stationäre Aufenthalt der Patienten wird voraussichtlich zu einer Änderung der Versorgungsstrukturen führen: Es ist anzunehmen, dass die Kranken verstärkt ambulante Behandlungs- und Pflegedienste beanspruchen werden. Aus dem Bundesgesundheitsministerium ist zu vernehmen, dass von einem Leis-tungstransfer vom stationären in den ambulanten Bereich in einem Umfang von 20 bis 30% ausgegangen wird. Als Konsequenz müsste das so im stationären Sektor eingesparte Geld in den ambulanten Bereich fließen. Bisher wurde dieser Aspekt allerdings in keiner gesetzlichen Bestimmung geregelt. Der niedergelassene Arzt sollte wachsam sein: Leistungsverlagerungen ohne entsprechenden finanziellen Transfer wären nicht akzeptabel. Es ist anzunehmen, dass die Krankenhäuser verstärkt auf niedergelassene Ärzte zugehen und ihnen Kooperationsmöglichkeiten anbieten werden. Durch das Fallpauscha-lengesetz und die damit verbundene Änderung der Krankenhausfinanzierung wird der wirtschaftliche Druck auf die Krankenhäuser weiter zunehmen. Abteilungen ohne eigenen Pflegesatz und mit teurer technischer Ausstattung werden aufgrund der hohen Fixkosten möglicherweise "outgesourct". Dies könnte unter dem Aspekt der Privatisierung von Krankenhausabteilungen geschehen (Auslagerung und Zentralisierung der Leistungserbringung). Hier tut sich die Gelegenheit für eine Kooperation des niedergelassenen Arztes mit dem Krankenhaus auf; er könnte beispielsweise die privatisierten Leistungen übernehmen. Eine solche Kooperation dürfte beim niedergelassenen Kollegen zu einer Senkung der fixen Betriebskosten führen. So könnte die Effizienz der niedergelassenen Praxis verbessert werden; die Kooperation mit dem Krankenhaus könnte einen zusätzlichen Image-Gewinn bringen. Alternativ zur Ausgliederung einer Krankenhausabteilung kämen vielfältige schuldrechtliche Nutzungsüberlassungs- oder Leistungserbringungsverträge in Betracht, bei denen der niedergelassene Arzt Leistungen an ambulanten Patienten übernehmen würde, die bisher vom Krankenhaus erbracht wurden. Dabei könnte die medizinische Leistung mit Geräten des niedergelassenen Arztes, des Krankenhauses oder mit gemeinsam angeschafften Geräten erfolgen. Die Abrechnung der ambulanten Leistungen würde ausschließlich über den niedergelassenen Arzt getätigt werden. Unabhängig von der Form der Zusammenarbeit wären stets das ärztliche Berufs- und Vertragsarztrecht sowie die Krankenhausgesetze zu beachten. Eine Kooperation in der beschriebenen Form zwischen niedergelassenem Arzt und Krankenhaus ist vom Bundessozialgericht für zulässig erklärt worden. Allerdings darf es nicht dazu kommen, dass der niedergelassene Arzt die Tätigkeit eines Krankenhausarztes wahrnimmt, es sei denn in der zugelassenen Form der belegärztlichen Tätigkeit. Damit soll eine Vermischung der Tätigkeiten ausgeschlossen werden. Das Bundessozialgericht verlangt eine Erfüllung der Verpflichtung des niedergelassenen Arztes zur persönlichen Leistungserbringung und damit eine personelle Trennung gegenüber einer Einbindung in den Krankenhausbetrieb. Auch eine räumliche Trennung zwischen Praxis und Krankenhaus wird gefordert: Der Empfangs- und Wartebereich sowie das Arztzimmer müssen durch eine verschließbare Tür von den übrigen Klinikräumen getrennt sein. Aus wirtschaftlicher Sicht dürfte für den niedergelassenen Kollegen die Einbindung als Mitgesellschafter einer Apparategemeinschaft im Krankenhaus besonders interessant sein. Selbst eine Praxisgemeinschaft mit Krankenhausärzten ist gemäß § 33 Abs. 1 Ärzte-Zulassungsverordnung möglich. Neben der Niederlassung in Räumlichkeiten des Krankenhauses wäre auch eine partielle Auslagerung eines Teils des Leistungsspektrums des niedergelassenen Arztes an das Krankenhaus denkbar, zum Beispiel eine Vereinbarung über eine gemeinsame Nutzung der im Krankenhaus vorhandenen Geräte. Natürlich sind auch hier die Bestimmungen des ärztlichen Berufs- und Vertragsarztrechts einzuhalten. So ist zu beachten, dass die Niederlassung an eine eigene Praxis gebunden ist und nicht etwa "im Umherziehen" ausgeübt werden darf. Die Zulassungsverordnung regelt ferner, dass die vertragsärztliche Versorgung am Ort der Niederlassung erfolgen muss, also hier auch Sprechstunden gehalten werden müssen. Als Ausnahme hiervon gilt - aufgrund einer Genehmigung der Ärztekammer - die Zweigpraxis. Hier übt der Arzt inhaltlich die gleichen Tätigkeiten wie in seiner "Hauptpraxis" aus, jedoch in geringerem Umfang. Für spezielle Untersuchungs- und Behandlungszwecke darf der niedergelassene Arzt ohne besondere Genehmigung Untersuchungs- und Behandlungsräume in der Nähe zu seiner Niederlassung unterhalten (ausgelagerte Praxisräume). Auch hierin sind weitere Kooperations-Ansätze zu sehen, doch sind auch in diesem Zusammenhang bestimmte Voraussetzungen zu beachten. Die Bereiche der Modellvorhaben gemäß § 63ff SGB V und der integrierten Versorgung nach § 140a ff SGB V bieten weitere, intensivere Möglichkeiten der Zusammenarbeit zwischen Arzt und Krankenhaus. So soll mit der integrierten Versorgung die bisher starre Aufgabenteilung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung gezielt durchbrochen werden, um die Voraussetzungen für eine stärker an den Versorgungsbedürfnissen der Patienten orientierte Behandlung zu verbessern. Deshalb soll eine sektorübergreifende Versorgung der Versicherten ermöglicht werden. Die Modellvorhaben weisen eine andere Zielrichtung aus. Hier wird den Vertragspartnern der Selbstverwaltung in einem zeitlich befristeten Rahmen die Möglichkeit eingeräumt, neue Versorgungsformen bezüglich der Verfahren, Organisation, Finanzierung und Vergütung von Leis-tungen auszuprobieren, um die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu verbessern. Auch hier kann der Arzt seine Praxis in die Räume des Krankenhauses verlagern. Hierbei müssen allerdings die Fragen der Personal- und Sachmittelnutzung sowie der Vergütung geregelt werden. Hinzu kommen mietrechtliche, wettbewerbsrechtliche und andere Regelungserfordernisse, die ebenfalls zu beachten sind. Die angerissenen Kooperationsmöglichkeiten mit dem Krankenhaus zeigen, dass hier für den niedergelassenen Arzt Optionen für die Zukunft liegen können. Zum jetzigen Zeitpunkt sollte man mit entsprechenden Planungsüberlegungen beginnen und dann erste Sondierungsgespräche führen, sofern grundsätzlich Interesse an einer solchen Kooperation besteht. Der Zeitpunkt dafür wäre jedenfalls nicht zu früh gewählt.
Praxis-Depesche 22/2002
"Diagnosis Related Groups" Fallpauschalengesetz: neue Chancen für Niedegelassene?
Bereits vor der Gesundheitsreform 2000 hatte der Gesetzgeber nach Möglichkeiten einer sektorübergreifenden Zusammenarbeit zwischen dem stationären und ambulanten Bereich der Patientenversorgung gesucht. Die angestrebten Modellvorhaben und Strukturverträge blieben jedoch - abgesehen von einigen Anläufen auf regionaler Ebene - erfolglos. Die Ursache des Misserfolgs ist insbesondere darin zu suchen, dass die beiden Bereiche auf unterschiedlichen Finanzierungen basieren und bei den gesetzlichen Krankenkassen eine Ausgabendeckelung besteht. Mit der Einführung des diagnosebezogenen Fallpauschalengesetzes vom 23.4. 2002 wird jetzt eine umfassende Reform der stationären Versorgung eingeleitet. Der neue Abrechnungsmodus nach "Diagnosis Related Groups" (DRGs) soll den Krankenhäusern schon ab 2003 optional ermöglichen, das neue Abrechnungssystem zu erproben. Ab 2004 wird das Fallpauschalengesetz dann für alle Kliniken verbindlich.
Bei dem neuen Gesetz handelt es sich nicht nur um eine Vergütungsreform: Damit verbunden sind auch weitreichende Veränderungen der Leistungsstrukturen. Quintessenz des Fallpauschalengesetzes: Für bestimmte Krankheitsbilder (Diagnosis Related Groups) und deren Behandlung wird eine Pauschalvergütung erstattet - unabhängig etwa von der Verweildauer des Patienten im Krankenhaus.
Erfahrungen aus den USA und Australien lassen vermuten, dass das Fallpauschalengesetz zu früheren Entlassungen der Patienten aus der stationären Betreuung führen wird; daneben sind Änderungen der Leistungskataloge einzelner Krankenhäuser zu erwarten. Aufgrund der knappen Ressourcen sind auch Qualitätsminderungen in den erbrachten Leistungen oder eine Selektion von Patienten mit günstigen "Kosten-Erlös-Kombinationen" zu befürchten.
Der zu erwartende kürzere stationäre Aufenthalt der Patienten wird voraussichtlich zu einer Änderung der Versorgungsstrukturen führen: Es ist anzunehmen, dass die Kranken verstärkt ambulante Behandlungs- und Pflegedienste beanspruchen werden. Aus dem Bundesgesundheitsministerium ist zu vernehmen, dass von einem Leis-tungstransfer vom stationären in den ambulanten Bereich in einem Umfang von 20 bis 30% ausgegangen wird. Als Konsequenz müsste das so im stationären Sektor eingesparte Geld in den ambulanten Bereich fließen. Bisher wurde dieser Aspekt allerdings in keiner gesetzlichen Bestimmung geregelt. Der niedergelassene Arzt sollte wachsam sein: Leistungsverlagerungen ohne entsprechenden finanziellen Transfer wären nicht akzeptabel. Es ist anzunehmen, dass die Krankenhäuser verstärkt auf niedergelassene Ärzte zugehen und ihnen Kooperationsmöglichkeiten anbieten werden. Durch das Fallpauscha-lengesetz und die damit verbundene Änderung der Krankenhausfinanzierung wird der wirtschaftliche Druck auf die Krankenhäuser weiter zunehmen. Abteilungen ohne eigenen Pflegesatz und mit teurer technischer Ausstattung werden aufgrund der hohen Fixkosten möglicherweise "outgesourct". Dies könnte unter dem Aspekt der Privatisierung von Krankenhausabteilungen geschehen (Auslagerung und Zentralisierung der Leistungserbringung).
Hier tut sich die Gelegenheit für eine Kooperation des niedergelassenen Arztes mit dem Krankenhaus auf; er könnte beispielsweise die privatisierten Leistungen übernehmen. Eine solche Kooperation dürfte beim niedergelassenen Kollegen zu einer Senkung der fixen Betriebskosten führen. So könnte die Effizienz der niedergelassenen Praxis verbessert werden; die Kooperation mit dem Krankenhaus könnte einen zusätzlichen Image-Gewinn bringen.
Alternativ zur Ausgliederung einer Krankenhausabteilung kämen vielfältige schuldrechtliche Nutzungsüberlassungs- oder Leistungserbringungsverträge in Betracht, bei denen der niedergelassene Arzt Leistungen an ambulanten Patienten übernehmen würde, die bisher vom Krankenhaus erbracht wurden. Dabei könnte die medizinische Leistung mit Geräten des niedergelassenen Arztes, des Krankenhauses oder mit gemeinsam angeschafften Geräten erfolgen. Die Abrechnung der ambulanten Leistungen würde ausschließlich über den niedergelassenen Arzt getätigt werden. Unabhängig von der Form der Zusammenarbeit wären stets das ärztliche Berufs- und Vertragsarztrecht sowie die Krankenhausgesetze zu beachten.
Eine Kooperation in der beschriebenen Form zwischen niedergelassenem Arzt und Krankenhaus ist vom Bundessozialgericht für zulässig erklärt worden. Allerdings darf es nicht dazu kommen, dass der niedergelassene Arzt die Tätigkeit eines Krankenhausarztes wahrnimmt, es sei denn in der zugelassenen Form der belegärztlichen Tätigkeit. Damit soll eine Vermischung der Tätigkeiten ausgeschlossen werden. Das Bundessozialgericht verlangt eine Erfüllung der Verpflichtung des niedergelassenen Arztes zur persönlichen Leistungserbringung und damit eine personelle Trennung gegenüber einer Einbindung in den Krankenhausbetrieb. Auch eine räumliche Trennung zwischen Praxis und Krankenhaus wird gefordert: Der Empfangs- und Wartebereich sowie das Arztzimmer müssen durch eine verschließbare Tür von den übrigen Klinikräumen getrennt sein.
Aus wirtschaftlicher Sicht dürfte für den niedergelassenen Kollegen die Einbindung als Mitgesellschafter einer Apparategemeinschaft im Krankenhaus besonders interessant sein. Selbst eine Praxisgemeinschaft mit Krankenhausärzten ist gemäß § 33 Abs. 1 Ärzte-Zulassungsverordnung möglich.
Neben der Niederlassung in Räumlichkeiten des Krankenhauses wäre auch eine partielle Auslagerung eines Teils des Leistungsspektrums des niedergelassenen Arztes an das Krankenhaus denkbar, zum Beispiel eine Vereinbarung über eine gemeinsame Nutzung der im Krankenhaus vorhandenen Geräte. Natürlich sind auch hier die Bestimmungen des ärztlichen Berufs- und Vertragsarztrechts einzuhalten.
So ist zu beachten, dass die Niederlassung an eine eigene Praxis gebunden ist und nicht etwa "im Umherziehen" ausgeübt werden darf. Die Zulassungsverordnung regelt ferner, dass die vertragsärztliche Versorgung am Ort der Niederlassung erfolgen muss, also hier auch Sprechstunden gehalten werden müssen. Als Ausnahme hiervon gilt - aufgrund einer Genehmigung der Ärztekammer - die Zweigpraxis. Hier übt der Arzt inhaltlich die gleichen Tätigkeiten wie in seiner "Hauptpraxis" aus, jedoch in geringerem Umfang.
Für spezielle Untersuchungs- und Behandlungszwecke darf der niedergelassene Arzt ohne besondere Genehmigung Untersuchungs- und Behandlungsräume in der Nähe zu seiner Niederlassung unterhalten (ausgelagerte Praxisräume). Auch hierin sind weitere Kooperations-Ansätze zu sehen, doch sind auch in diesem Zusammenhang bestimmte Voraussetzungen zu beachten.
Die Bereiche der Modellvorhaben gemäß § 63ff SGB V und der integrierten Versorgung nach § 140a ff SGB V bieten weitere, intensivere Möglichkeiten der Zusammenarbeit zwischen Arzt und Krankenhaus. So soll mit der integrierten Versorgung die bisher starre Aufgabenteilung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung gezielt durchbrochen werden, um die Voraussetzungen für eine stärker an den Versorgungsbedürfnissen der Patienten orientierte Behandlung zu verbessern. Deshalb soll eine sektorübergreifende Versorgung der Versicherten ermöglicht werden.
Die Modellvorhaben weisen eine andere Zielrichtung aus. Hier wird den Vertragspartnern der Selbstverwaltung in einem zeitlich befristeten Rahmen die Möglichkeit eingeräumt, neue Versorgungsformen bezüglich der Verfahren, Organisation, Finanzierung und Vergütung von Leis-tungen auszuprobieren, um die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu verbessern. Auch hier kann der Arzt seine Praxis in die Räume des Krankenhauses verlagern. Hierbei müssen allerdings die Fragen der Personal- und Sachmittelnutzung sowie der Vergütung geregelt werden. Hinzu kommen mietrechtliche, wettbewerbsrechtliche und andere Regelungserfordernisse, die ebenfalls zu beachten sind.
Die angerissenen Kooperationsmöglichkeiten mit dem Krankenhaus zeigen, dass hier für den niedergelassenen Arzt Optionen für die Zukunft liegen können. Zum jetzigen Zeitpunkt sollte man mit entsprechenden Planungsüberlegungen beginnen und dann erste Sondierungsgespräche führen, sofern grundsätzlich Interesse an einer solchen Kooperation besteht. Der Zeitpunkt dafür wäre jedenfalls nicht zu früh gewählt.