| Praxis-Depesche 13/2004

Diagnostik und Therapie von Kreuzschmerzen

Die deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin befasst sich in den vorliegenden Leitlinien mit der Diagnostik und Therapie akuter, rezidivierender und chronischer Kreuzschmerzen.

Akute Kreuzschmerzen dauern kürzer als zwölf Wochen. Die Schmerzintensität kann variieren. Rezidivierende Kreuzschmerzen treten nach einem beschwerdefreien Intervall von mindestens sechs Monaten auf, gelten als akute Kreuzschmerzen und werden entsprechend behandelt. Chronische Kreuzschmerzen dauern länger als zwölf Wochen. Intensität und Ausmaß der Schmerzen können variieren.

Epidemiologie

Kreuzschmerzen haben 60 bis 80% der Bevölkerung einmal im Leben. Bei 85% bleibt die genaue Ursache unklar; die Beschwerden vergehen von allein. Daher gilt als Ziel in der Praxis, Patienten mit ernsten Erkrankungen herauszufiltern und Patienten mit unkomplizierten Verläufen übermäßige Diagnostik zu ersparen.

Klassifikation

Akute unkomplizierte Kreuzschmerzen (über 80%) - auch Lumbago oder Hexenschuss ge- nannt - lumbosakrale Schmerzen, evtl. mit der- matomübergreifender Ausstrahlung bis oberhalb des Knies - bewegungsabhängige Schmerzen - guter Allgemeinzustand Radikuläre Schmerzen (etwa 5%) - einseitige Schmerzen im Bein, die schlimmer als die Kreuzschmerzen sind - Ausstrahlung bis in Fuß oder Zehen - evtl. Taubheitsgefühl, Parästhesien - positiver Lasègue-Test - Reflexauffälligkeiten Komplizierte Kreuzschmerzen - Frakturen - Tumoren - Entzündungen - Abszedierungen - ausgeprägte neurologische Ausfälle Extravertebrale Kreuzschmerzen, z. B.: - Aortenaneurysma - Darmkolik - Harnwegsinfekt

Hausärztliche Diagnostik

Zur Abklärung von Kreuzschmerzen sind die Erhebung der Anamnese und eine kurze klinische Untersuchung notwendig. Folgende Punkte sollten geklärt werden: - Ist eine gefährliche, evtl. systemische Erkrankung die Ursache? - Werden Nerven komprimiert? - Sind prognoseverschlechternde Faktoren vorhanden (z. B. depressive Verstimmung, Arbeitsplatz-Probleme)? Die Anamnese sollte erfassen: - Schmerzcharakteristika - begleitende Beschwerden - Krankheitsverlauf - Beeinträchtigung im Alltag - Schmerzmittelkonsum Warnhinweise für gefährliche Verläufe - Gefährliche Verläufe ähneln anfangs häufig unkomplizierten Kreuzschmer zen, seltener radikulären Kreuzschmerzen. - Alter unter 20 Jahren oder über 50 Jahren - persistierende oder zunehmende Be- schwerden trotz Therapie - schlechter Allgemeinzustand, Fieber - adäquates Trauma (Fraktur?) - systemische Steroideinnahme - neurologische Ausfälle, z. B. der Blase, des Mastdarms, Lähmung in den Beinen - Anzeichen für oder bekannte Tumorer- krankung, entzündlich rheumatische Erkrankung, Immunsuppression, Osteoporose Risikofaktoren für chronische Verläufe - radikuläre Schmerzen - anhaltende, rezidivierende Symptome - Arbeitsunfähigkeit länger als vier bis sechs Wochen - psychosoziale Faktoren - niedriger Bildungsstand - Stimmung depressiv, pessimistisch, re- signiert (starkes Krankheitsgefühl, pri- vat oder beruflich unzufrieden, Renten- wunsch). Körperliche Untersuchung Ohne Schmerzausstrahlung: Inspektion, Palpation, Bewegungsprüfung, Lasègue Mit Schmerzausstrahlung bis unterhalb des Knies: Muskelkraft Füße und Großzehen, ASR, PSR, Sensibilität medialer, dorsaler, lateraler Fuß Erweiterte Diagnostik Unnötig bei akuten unkomplizierten Kreuzschmerzen und rezidivierenden Kreuzschmerzen ohne Risikofaktoren für chronische Verläufe, notwendig bei komplizierenden Faktoren, z. B.: - Röntgenübersichtsaufnahme - CT, MRT, Skelettszintigraphie - Laboruntersuchungen - Überweisung zum Fachspezialisten (Orthopäde, Neurologe usw.) - Klinikeinweisung Notwendig bei rezidivierenden Kreuz- schmerzen mit Risikofaktoren für chro- nischen Verlauf: - Evtl. frühzeitige Überweisung zum Psy- chiater oder Psychotherapeuten

Therapie

Basistherapie für unkomplizierte und radikuläre Kreuzschmerzen - beratendes Gespräch: Harmlosigkeit der Beschwerden, keine Bettruhe, son- dern körperliche Aktivität - einfache Analgetika: Paracetamol, NSAR oral - Optional bei unkomplizierten Kreuz- schmerzen ohne Ausstrahlung: Mani- pulationsbehandlung durch Geübte - optional bei radikulären Kreuzschmer- zen: Lokalanästhetika oder Glukokorti- koide in Epiduralraum oder um Spinal- wurzel injizieren. Bei rezidivierenden Kreuzschmerzen und persistierenden Kreuzschmerzen - Reevaluation: Warnhinweise? Risiko- faktoren für chronischen Verlauf? Evtl. Überweisung zum Spezialisten (evtl. Psychotherapie) - Therapieintensivierung, Physiothera- pie, Rückenschulen, evtl. Massagen Bei persistierenden, rezidivierenden oder chronischen unkomplizierten Kreuzschmerzen und Arbeitsunfähigkeitszeiten von drei Monaten und länger: - Basistherapie plus Rückenschulung, Verhaltenstherapie, Physiotherapie, evtl. Massage - Evtl. ist eine ambulante oder stationäre Rehabilitation nötig. (UB

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