| Praxis-Depesche 23/2006

Die Knieschmerzen lindern

Etwa jeder Vierte über 55 leidet regelmäßig an Knieschmerzen; fast immer steckt dahinter eine Gonarthrose. Die konservativen Optionen Medikation, Stärkung der Muskulatur und evtl. Korrekturversuch bei Malalignment diskutiert eine Übersicht aus Boston.

Pathologie

Zu den Risikofaktoren der Gonarthrose zählen Übergewicht, Knieverletzungen, frühere Knie-Operationen und berufsbedingte Belastungen. Sie kann auch Teil einer ererbten Diathese sein, bei der Arthrose an den Händen vorliegt. Frauen sind insgesamt häufiger betroffen.

Die Gonarthrose verläuft sehr unterschiedlich: manchmal bessert sich der Zustand wieder oder bleibt stabil; in vielen Fällen wird er allmählich schlechter.

Die Arthrose befällt alle Gelenkstrukturen, aber nicht gleichmäßig, sondern fokal. Bereiche mit Knorpelverlust können durch Vergrößerung der Belastung an anderen Stellen zu weiteren Knorpelschäden führen. Sind die befallenen Flächen groß und kommt es zu zusätzlichem Remodelling des Knochens, entwickelt sich eine Achsenabweichung oder „Malalignment“, das den stärksten Risikofaktor für strukturelle Veränderungen im Knie darstellt. Lokale Entzündungen von Synovia und Knorpel tragen zu Schmerz entste hung und Gelenkschäden bei. Vom lateralen und medialen tibiofemoralen und patellofemoralen Kompartiment ist vor allem letzteres an der Schmerzentstehung beteiligt.

Klinisches Bild

Der Arthroseschmerz hängt in der Regel von Aktivitäten ab, hier vor allem Treppensteigen, Aufstehen aus dem Sitzen und Gehen über weite Strecken. Nur wenn das Knie stärker gebeugt wird, etwa beim Sitzen, Treppensteigen oder Springen, greifen Patella und Femurtrochlea ineinander, sodass Schmerzen in diesen Fällen im patellofemoralen Gelenk entstehen können.

Die Morgensteife dauert meist weniger als 30 min. Die Patienten haben oft das Gefühl, dass die Knie nachgeben. Dies kann auf einen Meniskus- oder Kreuzbandriss hinweisen. Dieser Ausdruck der Instabilität des Gelenks kann aber auch auf einer Schwäche der Muskulatur beruhen, die das Gelenk stützt. Schmerz bei Nacht findet sich nur in sehr schweren Fällen oder aber bei anderen Leiden.

Diagnose

Die Untersuchung sollte die verschiedenen möglichen Ursachen von Knie schmerzen abklären wie chronische Arthritis, Gicht oder Pseudogicht, Koxarthrose, die ins Knie ausstrahlt, Chondromalazie der Patella, Bursitis am Knie oder Trochanter, Gelenktumoren, Meniskus oder Kreuzbandriss (bei schwerer Arthrose sind Meniskus- oder vorderer Kreuzbandriss häufig, dann ändern sie aber die Therapie nicht oft).

Man prüfe auf Druckschmerzhaftigkeit und Vorhandensein eines Ergusses und schaue dem Patienten beim Laufen und evtl. der Benutzung eines Gehstocks zu. Wichtig ist die Beinstellung; bei X- wie bei O-Beinen fördert das Malalignment die Arthrose.

Labortests sind für die Diagnose unerheblich, es sei denn, es besteht Verdacht auf rheumatoide Arthritis oder eine andere Form von Gelenkentzündung. Bei Verdacht auf Arthritis, Infektion oder (Pseudo-) Gicht muss die Synovia untersucht werden; Leukozy-ten zahlen unter 1000/mm3 sprechen für eine Arthrose, höhere Werte für ein entzündliches Geschehen.

Ist der Schmerz nicht aktivitätsabhängig oder tritt er auch nachts auf, sollte man röntgen. Für Arthrose sprechen Osteophyten und eine Verschmälerung des Gelenkspalts. Allerdings korrelieren die Röntgenbefunde nicht sehr gut mit der Schwere der Schmerzen und können trotz Arthrose unauffällig sein. Eine Chondrokalzinose auf dem Röntgenbild ist ein altersabhängiger Befund und muss nicht unbedingt mit Schmerzen im Knie einhergehen.

Medikation

Ziel der Arthrosebehandlung ist es, die Schmerzen zu lindern, das Malalignment zu korrigieren und die Gelenkinstabilität anzugehen.

Zur Schmerzbekämpfung bei Arthrose eignen sich NSAR und COX-2-Inhibitoren besser als Paracetamol. Allerdings ist die Überlegenheit der NSAR nicht sehr ausgeprägt. Da NSAR stärkere Nebenwirkungen haben (Reduktion mit Misoprostol oder Protonenpumpen-Hemmern), sollte man initial Paracetamol einsetzen.

Hyaluronsäure-Injektionen ins Kniegelenk sind für die Behandlung der Arthrose zugelassen; die Daten zur Wirksamkeit sind aber widersprüchlich. Auch Glukosamin und Chondroitinsulfat werden oft bei Arthrose eingesetzt. Sie waren zum Teil Plazebo überlegen und zeigen kaum Nebenwirkungen. Für ein bis drei Wochen können intraartikuläre Kortikoid-Injektionen den Schmerz deutlich lindern; dageht der Effekt wieder zurück. Bei Opioiden sind Nebeneffekte und Abhängig keits entwicklung zu beachten. Topisches Capsaicin hilft etwas besser als Plazebo.

Weitere Maßnahmen

Man achtet meist viel zu wenig auf nichtpharmakologische Optionen. Bei Gonarthrose beruht eine Quadrizeps-Schwäche auf wenig Benutzung und Hemmung der Kontraktion durch Gelenkkapselschwellung (arthrogene Muskelhemmung). Die Schmerzstärke korreliert direkt mit der Schwäche.

Gerade Bewegungsübungen, die die Muskulatur kräftigen und so das Knie stabilisieren, sollte man allen Arthrosepatienten empfehlen. Unterwassergymnastik oder Übungen mit teilweiser Entlastung, deren Intensität erst allmählich gesteigert wird, sind am effektivsten und werden oft besser vertragen als Training mit voller Gewichtsbelastung. Wenn angebracht, wird Gewichtsabnahme empfohlen. Zusammen mit Training kann sie die Arthroseschmerzen im Knie deutlich lindern.

Bei einem Stock muss auf die richtige Benutzung geachtet werden.

Um ein Malalignment möglichst zu korrigieren, werden Orthesen und Stützverbände eingesetzt, wodurch sich die Schmerzen deutlich reduzieren lassen. Fehlstellungen im Knie kann man aber auch durch Einlagen in den Schuhen etwas ausgleichen (mit Verstärkung innen oder außen, je nach Valgus- oder Varusstellung). Bei Patellaschmerz hilft Taping. Es sind auch Orthesen erhältlich. (EH)

Quelle: Felson, DT: Osteoarthritis of the knee, Zeitschrift: NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, Ausgabe 354 (2006), Seiten: 841-848

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