| Praxis-Depesche 20/2002

Disease-Management-Programme Tatsächliche und rechtliche Problemfelder für den Arzt

Seit Monaten bestimmen die so genannten Disease-Management-Programme die Tagespolitik auf dem Gesundheitssektor. Am 1. Juli 2002 wurden für Diabetes und für Mammakarzinom die ersten Diseasemanagement-Programme verabschiedet. Zum gleichen Tag trat die 1. Rechtsverordnung in Kraft, in der Inhalte und Ziele dieser Programme beschrieben werden. Aus Sicht des Gesetzgebers sind Disease-Management-Programme eine Maßnahme der Qualitätssicherung, deren Ziele im Einzelnen sind: A Verbesserung der Versorgungsqualität für bestimmte chronische bzw. langwierige Erkrankungsbilder, A Anreize zur Versorgung Kranker, A Senkung der Versorgungskosten, A sachgerechte Umverteilung der Mittel über den Risikostrukturausgleich (RSA), A weitergehende Datentransparenz zur Morbiditätserfassung, A Wettbewerb um Qualität und Effizienz der Programme. Die Anforderungen an die Programme sind allerdings problematisch. So entbrannte bereits ein Streit um die Inhalte des Disease-Managements für Diabetiker. Offensichtlich führt der Wettbewerb um Qualität und Effizienz bereits in der Anfangsphase zu Streitigkeiten zwischen Ärzten und Krankenkassen. Zu klären sind beispielsweise Fragen wie: Was heißt Versorgungsqualität bei der Behandlung von Diabetikern? Welcher Standard, welche Leitlinien sollen gelten? In den neuen Disease-Management-Programmen spielen drei Gruppierungen eine zentrale Rolle: Ärzte, Patienten und Krankenkassen. Das Schlagwort für jede Gruppe ist "Management": Der Patient soll der Manager seiner Krankheit sein, der Arzt übernimmt das Management der Therapie und die Krankenkassen das Administrations- und Finanz-Management. Andere mögliche und denkbare Beteiligte werden nur in Teilbereichen zum Zuge kommen (beispielsweise Apotheker, Call-Center etc.). Zukünftig steht nicht mehr der "gesunde Patient" im Mittelpunkt des Interesses der Krankenkassen, sondern der "chronisch Kranke". Da die Finanzierung chronisch Kranker über den Risikostrukturausgleich erfolgen soll, werden die Krankenkassen daran interessiert sein, dass ihre chronisch kranken Mitglieder in Disease-Management-Programme aufgenommen werden, damit sie Gelder aus dem RSA erhalten. Bisher sind nämlich fast alle Krankenkassen reine "Netto-Beitragszahler" in den Risikostruktur-Ausgleich. Ob Disease-Management-Programme erfolgreich sein werden oder nicht, hängt entscheidend davon ab, ob die Ärzteschaft, der einzelne Arzt, hinter einem solchen Projekt steht. Ohne die Unterstützung des Arztes können diese Programme nicht funktionieren. Im ärztlichen Berufs- und Vertragsarztrecht ist verankert, dass die Definitionshoheit über die Fragen der Gesundheit und Krankheit beim Arzt liegt. Wenn eine Erkrankung eintritt, ist eine ärztliche Behandlung notwendig. Den Umfang und die Inhalte dieser Behandlung stellt ausschließlich der Arzt aufgrund seiner Sachkompetenz fest. Auf dieser Tatsache gründen sich die Freiberuflichkeit und die Therapiefreiheit des Arztes. Im Umkehrschluss bedeutet dies aber auch, dass die Ärzteschaft eine Mitverantwortung trägt, wenn sich Mängel in der Versorgung bestimmter Krankheitsbilder feststellen lassen. Solche Mängel dürften beispielsweise - so die Annahme - bei Diabetikern und bei Brustkrebspatienten nachzuweisen sein, da in diesen Bereichen bei optimaler Behandlung viele Eingriffe unterbleiben könnten. Darin liegt unter anderem die Begründung für Disease-Management-Programme. Doch bereits aufgrund der Therapiefreiheit scheinen Probleme bei der Umsetzung von Disease-Management-Programmen vorprogrammiert zu sein. Es ist anzunehmen, dass politische Vorgaben, gleich welcher Art, von Seiten der Ärzteschaft als Einschränkung der Therapiefreiheit gewertet werden. Dies hat sich ja bereits in der Diskussion um die Leitlinienproblematik verdeutlicht. Die Politik versucht daher, eine Beeinflussung ärztlichen Handelns über die "Evidence- based-Medicine" (EbM) zu erreichen. Dabei handelt es sich um die bewusste und ausdrückliche Nutzung der jeweils aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse bei Entscheidungen über die Versorgung im konkreten Einzelfall. Auf diese Weise soll die praktische Erfahrung des Arztes mit dem neuesten Wissensstand kombiniert werden. Die bisherige Verpflichtung des Arztes zur ärztlichen Fortbildung reiche dazu nicht aus, da - so die Ausgangsthese - die Inhalte der Fortbildungen vom einzelnen Arzt offenbar nicht strukturiert in der Praxis umgesetzt werden. Wenn es bei der Qualität der Disease-Management-Programme Konkurrenz und Wettbewerb geben soll, ist anzunehmen, dass die Inhalte der Programme bei den einzelnen Krankenkassen von einander abweichen werden. Aus ärztlicher Sicht stellt sich dann natürlich die Frage der rechtlichen Verbindlichkeit des jeweiligen Programms. Immerhin soll der Arzt einen Vertrag unterzeichnen und sich daran halten. Ausgehend vom Arztvertragsrecht zeichnet sich hier ein Problem ab, denn in Diagnostik und Therapie ist der Arzt in erster Linie dem Primat des medizinischen Standards verpflichtet. Stimmen die in den Programmen enthaltenen Leitlinien für die jeweilige Indikation nicht mit dem medizinischen Standard überein, kann der Arzt den Vertrag nicht unterzeichnen, ohne sich im Ernstfall haftbar zu machen. Die nach EbM-Kriterien vereinbarten Leitlinien sollen die Basis für ärztliches Handeln darstellen und den Erfolg seines Tuns messbar machen. Diese idealtypische Ansicht dürfte an der Realität der Auffassungen der Krankenkassen scheitern. Bewertet man die öffentlichen Äußerungen und sieht man sich die bisher vorliegenden Programme der einzelnen Kassen von der inhaltlichen Seite her an, gewinnt man eher den Eindruck, dass die Programme der gesundheitsökonomischen Steuerung dienen. Den aufgezählten Aufgaben des Arztes (siehe Kasten auf dieser Seite) ist zu entnehmen, dass der Arzt zum "Fallmanager" werden soll. Der Umfang der aufwändigen Verpflichtung zur Dokumentation kann jedoch ein ernstes Hindernis darstellen: Der Zeitaufwand für die Patientenbehandlung wird erheblich ansteigen. Gibt es für diese zusätzliche Arbeit auch zusätzliches Honorar? Welche Gegenleistung erhält der Arzt für die Einschreibung eines Patienten in ein Programm? Diese Fragen sind von erheblicher Bedeutung. Die Teilnahme an den Programmen ist freiwillig, der Arzt kann nicht gezwungen werden, diesem Projekt aufgeschlossen gegenüberzustehen. Zwar besteht jetzt die Möglichkeit der Schließung von Einzelverträgen zwischen Kassen und Ärzten, doch dürfte dies ohne ein entsprechendes Anreizsystem nicht funktionieren. Die Fragen der Finanzierung der Programme sind insgesamt noch nicht geklärt. Es bleibt abzuwarten, wie die Entwicklung in den nächsten Wochen fortschreiten wird.

Seit Monaten bestimmen die so genannten Disease-Management-Programme die Tagespolitik auf dem Gesundheitssektor. Am 1. Juli 2002 wurden für Diabetes und für Mammakarzinom die ersten Diseasemanagement-Programme verabschiedet. Zum gleichen Tag trat die 1. Rechtsverordnung in Kraft, in der Inhalte und Ziele dieser Programme beschrieben werden. Aus Sicht des Gesetzgebers sind Disease-Management-Programme eine Maßnahme der Qualitätssicherung, deren Ziele im Einzelnen sind: A Verbesserung der Versorgungsqualität für bestimmte chronische bzw. langwierige Erkrankungsbilder, A Anreize zur Versorgung Kranker, A Senkung der Versorgungskosten, A sachgerechte Umverteilung der Mittel über den Risikostrukturausgleich (RSA), A weitergehende Datentransparenz zur Morbiditätserfassung, A Wettbewerb um Qualität und Effizienz der Programme. Die Anforderungen an die Programme sind allerdings problematisch. So entbrannte bereits ein Streit um die Inhalte des Disease-Managements für Diabetiker. Offensichtlich führt der Wettbewerb um Qualität und Effizienz bereits in der Anfangsphase zu Streitigkeiten zwischen Ärzten und Krankenkassen. Zu klären sind beispielsweise Fragen wie: Was heißt Versorgungsqualität bei der Behandlung von Diabetikern? Welcher Standard, welche Leitlinien sollen gelten? In den neuen Disease-Management-Programmen spielen drei Gruppierungen eine zentrale Rolle: Ärzte, Patienten und Krankenkassen. Das Schlagwort für jede Gruppe ist "Management": Der Patient soll der Manager seiner Krankheit sein, der Arzt übernimmt das Management der Therapie und die Krankenkassen das Administrations- und Finanz-Management. Andere mögliche und denkbare Beteiligte werden nur in Teilbereichen zum Zuge kommen (beispielsweise Apotheker, Call-Center etc.). Zukünftig steht nicht mehr der "gesunde Patient" im Mittelpunkt des Interesses der Krankenkassen, sondern der "chronisch Kranke". Da die Finanzierung chronisch Kranker über den Risikostrukturausgleich erfolgen soll, werden die Krankenkassen daran interessiert sein, dass ihre chronisch kranken Mitglieder in Disease-Management-Programme aufgenommen werden, damit sie Gelder aus dem RSA erhalten. Bisher sind nämlich fast alle Krankenkassen reine "Netto-Beitragszahler" in den Risikostruktur-Ausgleich. Ob Disease-Management-Programme erfolgreich sein werden oder nicht, hängt entscheidend davon ab, ob die Ärzteschaft, der einzelne Arzt, hinter einem solchen Projekt steht. Ohne die Unterstützung des Arztes können diese Programme nicht funktionieren. Im ärztlichen Berufs- und Vertragsarztrecht ist verankert, dass die Definitionshoheit über die Fragen der Gesundheit und Krankheit beim Arzt liegt. Wenn eine Erkrankung eintritt, ist eine ärztliche Behandlung notwendig. Den Umfang und die Inhalte dieser Behandlung stellt ausschließlich der Arzt aufgrund seiner Sachkompetenz fest. Auf dieser Tatsache gründen sich die Freiberuflichkeit und die Therapiefreiheit des Arztes. Im Umkehrschluss bedeutet dies aber auch, dass die Ärzteschaft eine Mitverantwortung trägt, wenn sich Mängel in der Versorgung bestimmter Krankheitsbilder feststellen lassen. Solche Mängel dürften beispielsweise - so die Annahme - bei Diabetikern und bei Brustkrebspatienten nachzuweisen sein, da in diesen Bereichen bei optimaler Behandlung viele Eingriffe unterbleiben könnten. Darin liegt unter anderem die Begründung für Disease-Management-Programme. Doch bereits aufgrund der Therapiefreiheit scheinen Probleme bei der Umsetzung von Disease-Management-Programmen vorprogrammiert zu sein. Es ist anzunehmen, dass politische Vorgaben, gleich welcher Art, von Seiten der Ärzteschaft als Einschränkung der Therapiefreiheit gewertet werden. Dies hat sich ja bereits in der Diskussion um die Leitlinienproblematik verdeutlicht. Die Politik versucht daher, eine Beeinflussung ärztlichen Handelns über die "Evidence- based-Medicine" (EbM) zu erreichen. Dabei handelt es sich um die bewusste und ausdrückliche Nutzung der jeweils aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse bei Entscheidungen über die Versorgung im konkreten Einzelfall. Auf diese Weise soll die praktische Erfahrung des Arztes mit dem neuesten Wissensstand kombiniert werden. Die bisherige Verpflichtung des Arztes zur ärztlichen Fortbildung reiche dazu nicht aus, da - so die Ausgangsthese - die Inhalte der Fortbildungen vom einzelnen Arzt offenbar nicht strukturiert in der Praxis umgesetzt werden. Wenn es bei der Qualität der Disease-Management-Programme Konkurrenz und Wettbewerb geben soll, ist anzunehmen, dass die Inhalte der Programme bei den einzelnen Krankenkassen von einander abweichen werden. Aus ärztlicher Sicht stellt sich dann natürlich die Frage der rechtlichen Verbindlichkeit des jeweiligen Programms. Immerhin soll der Arzt einen Vertrag unterzeichnen und sich daran halten. Ausgehend vom Arztvertragsrecht zeichnet sich hier ein Problem ab, denn in Diagnostik und Therapie ist der Arzt in erster Linie dem Primat des medizinischen Standards verpflichtet. Stimmen die in den Programmen enthaltenen Leitlinien für die jeweilige Indikation nicht mit dem medizinischen Standard überein, kann der Arzt den Vertrag nicht unterzeichnen, ohne sich im Ernstfall haftbar zu machen. Die nach EbM-Kriterien vereinbarten Leitlinien sollen die Basis für ärztliches Handeln darstellen und den Erfolg seines Tuns messbar machen. Diese idealtypische Ansicht dürfte an der Realität der Auffassungen der Krankenkassen scheitern. Bewertet man die öffentlichen Äußerungen und sieht man sich die bisher vorliegenden Programme der einzelnen Kassen von der inhaltlichen Seite her an, gewinnt man eher den Eindruck, dass die Programme der gesundheitsökonomischen Steuerung dienen. Den aufgezählten Aufgaben des Arztes (siehe Kasten auf dieser Seite) ist zu entnehmen, dass der Arzt zum "Fallmanager" werden soll. Der Umfang der aufwändigen Verpflichtung zur Dokumentation kann jedoch ein ernstes Hindernis darstellen: Der Zeitaufwand für die Patientenbehandlung wird erheblich ansteigen. Gibt es für diese zusätzliche Arbeit auch zusätzliches Honorar? Welche Gegenleistung erhält der Arzt für die Einschreibung eines Patienten in ein Programm? Diese Fragen sind von erheblicher Bedeutung. Die Teilnahme an den Programmen ist freiwillig, der Arzt kann nicht gezwungen werden, diesem Projekt aufgeschlossen gegenüberzustehen. Zwar besteht jetzt die Möglichkeit der Schließung von Einzelverträgen zwischen Kassen und Ärzten, doch dürfte dies ohne ein entsprechendes Anreizsystem nicht funktionieren. Die Fragen der Finanzierung der Programme sind insgesamt noch nicht geklärt. Es bleibt abzuwarten, wie die Entwicklung in den nächsten Wochen fortschreiten wird.

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