Pneumokokken-Impfung nicht vergessen

Praxis-Depesche 11/2013

Doppelt gefährlich: Influenza mit bakterieller Koinfektion

Einen Überblick über diese Grippe-Komplikation geben zwei Forscher des National Institute of Allergy and Infectious Diseases der USA. Einer von ihnen arbeitet zudem als Intensivmediziner am klinischen Zentrum der NIH (National Institutes of Health), der andere leitet die „Clinical Studies Unit“ des Labors für Infektionskrankheiten.

Die Autoren schildern den Fall eines 58-jährigen Ex-Rauchers, der innerhalb von 24 h nach Klinkeinweisung an Sepsis bei Influenza und Infektion mit MRSA verstirbt.

Eine Durchsicht von über 8000 Autopsien der Grippe-Pandemie von 1918 bestätigte fast durchgängig bakterielle Koinfektionen. Im Jahr 2009 lagen sie in mehreren Industrieländern in 18 bis 34% der Fälle von Influenza A (H1N1) vor, die auf Intensivstationen behandelt werden mussten, sowie in bis zu 55% aller tödlichen Fälle. Gesamtmortalitäts-raten für diese Konstellation lassen sich nur aus vorhandenen Daten extrapolieren. Zwar führt Grippe typischerweise zu niedrigerer Mortalität bei jüngeren Patienten, doch in den Jahren 1997, 2003 und 2009 kam es zu Übersterblichkeit in jüngeren Altersgruppen.

Bakterielle Koinfektionen der Grippe finden sich in ca. 0,5% bei gesunden jungen Menschen und in mindestens 2,5% bei älteren Personen und solchen mit disponierenden Faktoren. Das Risiko von Komplikationen inkl. Koinfektionen ist hoch bei Erwachsenen ab 65 Jahren, Kindern unter fünf Jahren, Schwangeren, einem BMI ab 40 kg/m2 und bei chronischen Erkrankungen u. a. von Lunge, kardiovaskulärem System, Niere, Leber, Nervensystem und Stoffwechsel und bei Immunsuppression. Kolonisierung des Nasopharynx mit Pathogenen (u. a. Str. pyogenes) kann zu Ko­infektion disponieren. Insbesondere die mit Str. pneumoniae war mit mehr Intensiv- oder Todesfällen assoziiert. Staph. aureus findet sich bei 30% der Erwachsenen in den Nasenöffnungen; Koinfektion damit bei Influenza war mit höherer Letalität bei Erwachsenen und Kindern assoziiert (besonders MRSA).

Bei 683 Erwachsenen auf US-Intensiv­stationen (eini­ge Daten siehe Kasten) unterschieden sich, mit oder ohne Koinfektion, weder die durchschnittliche Zeit vom Symp­tombeginn bis zur Klinik­aufnahme noch die Prävalenz der Symp­tome Fieber, Husten, Dys­pnoe und Myalgien, mit denen sie ankamen. 154 (74%) der 207 Patienten mit V. a. Koinfektion hatten positive Bakterienkulturen. In Kulturen aus Atemwegsmaterial fanden sich am häufigsten Staph. aureus (45%, zu 62% MRSA), Str. pneumoniae (16%) und Str. pyogenes (4%).

Die Autoren berichten auch über das Erreger-Spektrum bei 838 Kindern im Jahr 2009, die intensivmedizinisch betreut werden mussten, und sie weisen auf häufige Erreger bei Koinfektionen hin, die erst nach der Kli­­­nik­aufnahme stattfinden.

Prävention ist Trumpf

Die Influenza-Infektion trägt zu Dysfunktion und Apoptose von Zellen des Atemwegsepithels bei. Die Neuraminidase der Viren spaltet Sialsäuren auf den Zellen, was zu vermehrter Adhäsion und Verbreitung von Bakterien beiträgt (dagegen wirken Neuraminidase-Hemmer). Zu weiteren Mechanismen zählt Förderung der Virenreplikation durch Proteasen bestimmter Staph.-aureus-Stämme.

Was tun gegen schwere Koinfektionen bei Influenza? Zunächst befassen sich die Autoren mit der Prävention. In den USA wird die Grippeimpfung für alle ab einem Alter von sechs Monaten empfohlen. Zur Wirksamkeit neuer Impfstoffe gibt es nur wenige Studien, denn sie der Plazebogruppe vorzuenthalten, wäre unethisch. In Beobachtungen, in denen laut Kritik kein adäquater Ausgleich für den initialen Gesundheitszustand der Patienten möglich war, gingen Todesfälle um bis zu 60% zurück. Die Impfung stellt das beste verfügbare Werkzeug zur Prävention schwerer Fälle von Grippe dar, die häufig mit bakterieller Koinfektion assoziiert sind.

Für Impfungen gegen Pneumokokken-Infektionen werden in den USA für unterschiedliche Personengruppen zwei Arten von Vakzinen empfohlen. Indirekte Wirkungen der Impfung, sogenannte „Herdeneffekte“ bei nicht vakzinierten Personen, reduzieren invasive Pneumokokken-Erkrankungen in allen Altersgruppen signifikant (Rückgang in den USA von 200o bis 2007 in drei Altersgruppen um 40, 18 und 37%).

An Koinfektion denke man bei Personen mit Influenza-ähnlicher Erkrankung und Zeichen oder Symptomen der unteren Atemwe­ge, die auf Pneumonie hindeuten (z. B. Hus­­ten mit Dyspnoe, Tachypnoe oder Hyp­­oxie) oder bei Hinweisen auf Sepsis. Zu typischen, aber unspezifischen Symptomen der Influenza zählen Fieber, Husten, Myalgien, Krankheitsgefühl und Kopfweh. Influenza-Schnelltests auf Antigenbasis liefern in bis zu 70% falsche negative Ergebnisse. Genauere Tests (Kultur, molekulare Tests) sollten durchgeführt werden; mit der Therapie wird aber nicht auf Ergebnisse gewartet. Bei der Test-Interpretation berücksichtigt man den Zeitverlauf der Erkrankung und den Ort der Probenentnahme (bei später Testung ergaben sich bei Proben aus dem Nasopharynx im Vergleich zu bronchoalveolärer Lavage 19% falsch negative Ergebnisse). Das Infiltratmus­ter bei Pneumonie im Röntgen lässt keinen sicheren Schluss auf Koinfektion zu. Bei Pneumoniezei­chen wird das Sputum untersucht. Blutkul­turen nimmt man mindestens bei Sepsiszeichen ab.

Alle Patienten mit V. a. Koinfektion sollen früh empirisch antiviral therapiert werden. Bei einem klinischen Syndrom, das mit Lungenentzündung vereinbar ist, wird mit oder ohne Influenzaverdacht initial empirisch mit Antibiotika behandelt. Empirisch abgedeckt werden sollen MRSA bei Patienten mit schwerer oder nekrotisierender Pneumonie und / oder Sepsis. Zu den klinischen Zeichen der nekrotisierenden Pneumonie zählen Hämoptyse, Pleuraerguss, rascher Beginn von akuter respiratorischer Insuffizienz und Leukopenie. Bei V. a. Influenza und Pneumonie, die als „healthcare-associated“ (nosokomial*) eingestuft wird, sollen MRSA und resistente gramnegative Keime abgedeckt werden.

Unterstützende Maßnahmen von spezieller Beatmung bis Dialyse werden erwähnt. Bis zu ein Drittel der Patienten mit Koinfektion auf Intensivstationen überlebt nicht. Die Autoren sehen u. a. Bedarf an Fortschritten bei Impfstoffen, besonders gegen Staph. aureus, und an besseren diagnostischen Tests auf Influenza und bakterielle Infektionen. SN

*nosokomial hieß früher nur die Krankenhausinfektion

Quelle: Chertow DS et al.: Bacterial coinfection in influenza: a grand rounds review, Zeitschrift: JAMA : THE JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, Ausgabe 309 (2013), Seiten: 275-282
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