Es mehren sich die Hinweise darauf, dass die Pathogenese des Asthma bronchiale äußerst komplex ist und bei der Therapie genetische Unterschiede berücksichtigt werden müssen. Über gezielte Entzündungs-Diagnostik und neuartige Behandlungsansätze dürften aber Fortschritte möglich sein. Die Fülle der nicht immer eindeutigen Daten fassen zwei Autoren aus Kalifornien zusammen.
Es ist weiterhin davon auszugehen, dass bei Asthma ein Ungleichgewicht zwischen Th1- und Th2-Helferzellen besteht, wobei einmal zum einen oder anderen Typ differenzierte Zellen jeweils die andere Population verringern. Die Th1-Produktion wird durch intrazelluläre Bakterien wie z. B. Listerien oder M. tuberculosis stimuliert, während Helminthen und andere Antigene die Th2-Zellen steigern. Diese spielen eine wichtige Rolle bei Immunreaktionen, die über IgE, eosinophile und Mastzellen ablaufen, und ihre Konzentration sowie die der von ihnen freigesetzten Zytokine ist bei Asthma erhöht. Das könnte damit zusammenhängen, dass regulatorische T-Zellen eine verringerte Funktion aufweisen.
Die Hygiene-Hypothese besagt, dass Kinder, die früh Keimen ausgesetzt werden, seltener an Asthma erkranken, da die Infektionen eher Th1 fördern und die Th2-Aktivität bremsen. Leider haben sich diese Zusammenhänge als außerordentlich komplex erwiesen. Ob die frühe Exposition eher schützende (Th1) oder allergische (Th2) Effekte hat, scheint von zahlreichen weiteren Faktoren abzuhängen.
Als neue Faktoren im immunologischen Zusammenspiel werden u. a. TNFα (nur bei schwerem Asthma) und Polymorphismen im zytotoxischen Lymphozyten-Antigen 4 (CTLA-4) diskutiert. Glatte Muskelzellen der Atemwege reagieren auf Flüssigkeit, die durch bronchoalveoläre Lavage bei Erkrankten gewonnen wird, mit Proliferation, die durch das Antigen der Hausstaubmilbe weiter gefördert wird. Überhaupt spielt das Remodelling, besonders der kleineren Luftwege, eine wichtige Rolle. Es kommt u. a. zu Hypertrophie und Hyperplasie der glatten Muskulatur, Metaplasie der Becherzellen, verstärkter Vaskularisierung und subepithelialer Fibrose. Ob sich das Remodelling durch Steroide verhindern lässt ist unklar.
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