| Praxis-Depesche 17/2007

Erythema nodosum: Steckt etwas dahinter?

Zwar tritt die schmerzhafte Veränderung des Unterhautfettgewebes oft idiopathisch auf, doch kann sie – teilweise früh – auf verschiedene Infektions- und Autoimmunkrankheiten hinweisen, nach denen gezielt zu fahnden ist, zuallererst gleich mit der Anamnese.

Epidemiologie/Klinik

Bei dieser häufigsten Form der Pannikulitis (1 bis 5 pro 100 000 Personen, Frauen zu Männer 6:1, bei Mädchen und Jungen gleich häufig) treten als erstes Zeichen erythematöse sehr berührungsempfindliche Knoten auf. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr.

Die Knoten, von einem bis zehn cm groß, finden sich typischerweise symmetrisch subkutan über den Schienbeinen. Manchmal sind auch die Streckseiten der Unterarme, die Schenkel und der Rumpf befallen. Anfangs sind die Knoten meist hart, werden aber im Verlauf eher weich und fluktuierend. Sie neigen nicht zur Ulzeration. Neue Läsionen können bis zu sechs Wochen lang entstehen. Es dauert meist einen bis zwei Monate, bis einzelne Knoten erst „blauen Flecken“ ähneln und dann in der Regel ohne Atrophie oder Narbenbildung abheilen.

Gewöhnlich tritt eine Prodromalphase eine bis drei Wochen zuvor auf – unabhängig von der Ätiologie. Sie ist geprägt durch Gewichtsverlust, Unwohlsein, Temperatur­erhöhung, Husten und Gelenkschmerzen. Diese können bis zu zwei Jahren nach Abheilen des EN persis­tieren, sind RF-negativ und gehen mit unspezifischen Gelenkschäden einher.

Pathologie

Bei diesem unspezifischen Hautreaktionsmuster auf eine Reihe von Antigenen, sind viele immunvermittelte Mechanismen beteiligt, am sichersten eine verzögerte Hypersensitivitätsreaktion (Typ IV). Die EN tritt häufig zusammen mit granulomatösen Erkrankungen wie Tb auf.

Die Septen im Unterhautfettgewebe sind entzündet und durch ein neutrophiles Infiltrat um proliferierende Kapillaren verdickt, manchmal liegen Blutungen vor. Typisch sind sogenannte Miescher-Granulome, radiale Histiozyten-Aggregate um eine zentrale sternförmige Spalte he­rum. Eine Vaskulitis besteht nicht, auch wenn gelegentlich kleine Gefäße entzündet sein können.

Ursachen

Das EN ist in bis zu 55% idiopathisch, daneben gibt es zahlreiche Ursachen. Die häufigste erkennbare (28 bis 48%) sind Infektionen mit betahämolytischen Streptokokken; einer akuten Pharyngitis folgt das EN nach ca. zwei bis drei Wochen; eine entsprechende Diagnostik ist immer angesagt.

Bei Tb kann die Hautveränderung mit ihr gleichzeitig oder sogar noch vor der Hautreaktion auf Tuberkulin auftreten.

In bestimmten Ländern und Gebieten sind Histoplasmose, Blastomykosen sowie Coccidioidosen mit EN assoziiert. Auch Yersinien, Chlamydien, Mykoplasmen und atypische Mykobakterien spielen eine Rolle. Zudem sind gastrointestinale Infektionen gelegentlich Auslöser. Zu den seltenen Infektionen zählen u. a. Hepatitiden und Syphilis.

Überempfindlichkeitsreaktionen auf Medikamente, vor allem orale Kontrazeptiva und Antibiotika bedingen ca. 3 bis 10% der Fälle. Eine Sarkoidose ist für nahezu ein Viertel verantwortlich. Das EN gilt hier als Zeichen einer guten Prognose, v. a. im Rahmen des Löfgren-Syndroms. Hormone spielen ebenfalls eine Rolle. So findet man bei über 4% der Schwangeren ein Erythema no­dosum. Seit orale Kontrazeptiva und Hormonsubstitution niedriger dosiert wurden, tritt da­runter seltener ein EN auf.

Auch chronische entzündliche Erkrankungen wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa und Autoimmunleiden können Auslöser, sein, beim Behçet-Syndrom tritt es in 50% auf. Bei den malignen Leiden (insgesamt selten) sind Lymphome oder Leukämien am häufigsten.

Diagnose

Bei der Abklärung des EN sind mögliche Ursachen auszuschließen. Differenzial­blutbild, BKS und CRP-Messung gehören immer dazu, sowie der Nachweis von Infektionen mit Streptokokken (Rachenabstrich, Antigenschnelltest, ASL-O-Titer, PCR). Je nach Tb-Risiko sind entsprechende Tests indiziert, ebenso bei V. a. Sarkoidose oder auf ein malignes Leiden. Bestehen gastrointestinale Symptome oder Durchfälle, sollten Stuhlkulturen angesetzt sowie nach Parasiten und deren Eiern gesucht werden; man denke auch an chronisch entzündliche Darmerkrankungen.

Bei Zweifeln hilft die Exzisions-, nicht aber die Stanzbiopsie. Zu den Differenzialdiagnosen zählen u. a. vor allem Alpha-1-Antitrypsin-Mangel, kutanes Lymphom, Lupus panniculitis und noduläre Fettnekrosen; gelegentlich sorgen auch Necrobiosis lipoidica, nekrobiotische Xanthogranulome, Sklerodermie oder subkutane Granulome sowie seltenere Leiden für diagnostische Unklarheit.

Therapie

Meist geht das EN, das sehr druckschmerzhaft sein kann, von allein zurück. Der wichtigste Teil der Therapie ist die Behandlung von Grundkrankheiten. Für Tb gilt, dass man bei hochpositivem Mantoux-Test mit oder ohne Fokus Tuberkulostatika verschreibt. Daneben verordnet man bei EN unterstützende Maßnahmen wie Bettruhe; Reizung durch Kontakt soll vermieden werden. Die Schmerzen lassen sich mit NSAR lindern. Stärkere Analgetika bleiben einem ungewöhnlich langen Verlauf oder Rezidiven vorbehalten.

Eine Option besteht darin, einen Monat lang orale Kaliumjodidlösung zu geben; sie wirkt am ehesten symptomlindernd, wenn sie gleich beim Auftreten des EN verabreicht wird. Vorsicht ist geboten; es gilt eine Hyperthyreose zu vermeiden – ein Risiko bei längerem Einsatz.

Wurde beim Ausschluss von Infektionen, dem Risiko von Bakterienstreuung oder Sepsis und von Malignomen gründlich vorgegangen, ist die Gabe systemische Steroide als relativ sichere Option bezeichnet worden. Liegt dem Erythema nodosum ein entzündliches Darmleiden zugrunde, wurden Kombinationstherapien mit Steroiden eingesetzt. Bei Crohn-bedingtem EN gilt es, NSAR zu vermeiden, da sie einen Schub auslösen oder verschlimmern können. (EH)

Quelle: Schwartz, RA: Erythema nodosum: a sign of systemic disease, Zeitschrift: AMERICAN FAMILY PHYSICIAN, Ausgabe 75 (2007), Seiten: 695-700

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