Artifiziell erhöht, lokale oder generalisierte Ursache

Praxis-Depesche 2/2014

Freund oder Feind: Was bedeutethohe Knochendichte bei DXA?

Die Antwort möchten drei Mitarbeiter der Musculoskeletal Research Unit der Universität Bristol liefern, zusammen mit einem Rheumatologen, der sowohl an der Universität Southampton arbeitet als auch den Lehrstuhl für Musculoskeletal Science in Oxford inne hat. Manche Ursachen sind leicht auffindbar, anderen gilt es nachzugehen*.

Erhöhte BMD – Flussdiagramm

Nummern der Erkrankungen finden sich bei relevanten Untersuchungen wieder:

Inspektion des DXA-Bildes im Kontext der klinischen Anamnese: Fokal erhöhte BMD oder generalisiert erhöhte lumbale BMD bei normalem bzw. niedrigem Hüftwert: Ausschluss von Arthrose: wenn deutlich sichtbar, keine weitere Bildgebung nötig Danach zu erwägen: Spondylitis ankylosans (1), DISH: diffuse idiopathische Skeletthyperostose (2), Morbus Paget (3), Wirbelfraktur (4), Ursache extern, artifiziell (5), Osteomyelitis (6), SAPHO-Syndrom* (7), Malignität (8). Anamnese, Untersuchung: nach Merkmalen der Leiden wird gesucht, bei V. a. maligne Ursache Rückenmarkskompression bedenken Labor: Ca2+, AP (3, 8), PSA, Tumormarker (8), Plasma-Viskosität, CRP (6, 7, 8); Bildgebung: einfaches Röntgen a.p. / lateral von LWS und / oder Becken (1, 2, 3, 4, 6, 7, 8), laterale vertebrale DXA (4), Knochenszintigramm (3, 6, 7, 8), Mammographie (8), MRT der WS (1, 6, 7, 8) *Synovitis, Akne oft schwer, A. pustulosa von Hand- und Fußflächen, Hyperostose, Osteomyelitis (steril) BMD-Erhöhung generalisiert, Hüfte und LWS Zu erwägen sind: erworbene Ursachen: Fluorose (9), Myelofibrose (10), Mastozytose (11), Akromegalie (12), Östrogen-Implantate (13), Hepatitis-C-assoziierte Osteosklerose (14), re- nale Osteodystrophie (15); ererbte Ursachen: Osteopetrose (16), sklerosierende Knochendysplasien (17) Anamnese, Untersuchung inkl. Fluor-Aufnahme (9), Östrogen-Implantate (13), Fraktur- und Familienanamnese, Hepatitis-C-Exposition (14) Labor: Harnstoff und Elektrolyte, Phosphat, AP (bei Paget in bis zu 5% normal); Fluor im Serum (9); IGF-1 ± oGTT (12); Leber- werte, HCV-Serologie (14); Serum-Tryptase (11); P1NP, CTX* im Serum (16,17); großes Blutbild (10,16), Gerinnung (16) Bildgebung: Röntgen Becken, WS a.p. / lateral, Femur bds. Schädel wg. Osteopetrosezeichen (16); Ganzkörper-DXA, Kopf nicht betroffen weist auf Hepatitis C hin (14), DXA des Handgelenks bei Fluorose ausgespart (9); DXA Verwandter ersten Grades (16,17) *Prokollagen Typ 1 N-terminales Propeptid, C-terminales Kollagen Typ 1 Telopeptid V. a. monogene Erkrankung: Überweisung an Arzt für klinische Genetik erwägen (16, 17) Zur Schweregradbestimmung bei V. a. erhöhte Knochenbildung erwägen: Gesichtsfeldbestimmung, Audiometrie, CT / MRT des Schädels, Nervenleitgeschwindigkeit, Überweisung zur Zahn- und Kiefer- / Gesichtsun- tersuchung, MRT WS, Herzecho wenn angeborenen kardiale Anomalien möglich Artifiziell erhöhte BMD Arthrose, DISH, Spondylitis ankylosans, Wirbelfrakturen, Gefäßverkalkung, Thalassaemia major, Abszesse im Abdomen, Gallen-, Nierensteine, glutäale Silikon-Implantate, Mor- bus Gaucher, Barium im Darm, Metall-Implantate, Laminektomie, Vertebro- / Kyphoplastie

Die Messung der Knochendichte (BMD) ist wichtig für die Beurteilung von Osteoporose und Fraktur-Gefahr. Meist untersucht man mit DXA (dual X-ray absorptiometry). Der T-Score gibt an, wie stark die Werte in Standardabweichungen vom Schnitt junger Erwachsener abweichen, beim Z-Score geht es um altersentsprechende Personen.

Die WHO definierte 1994 Osteoporose als T-Score ab -2,5 und / oder Vorliegen einer früheren Fragilitätsfraktur. Äquivalente Definitionen für zu hohe BMD gibt es derzeit nicht. Während niedrige BMD in Beziehung zu erhöhtem Frakturrisiko steht, muss das Gegenteil für hohe BMD nicht zutreffen. Sie kann bei erhöhtem Risiko vorliegen (z. B. bei Paget), kann artifiziell sein – erhöht selbst die Gefahr nicht, kann aber niedrige BMD maskieren – und in Fällen mit erniedrigter Frakturgefahr aber möglichen Komorbiditäten vorkommen.

Arthrose Verfälscher Nr. 1

Um auf das Risiko pathologischer Ursachen aufmerksam zu machen, wurde 2005 vorgeschlagen, eine hohe BMD als Z-Score über +2,5 zu definieren. In den wenigen epidemiologischen Studien hierzu variieren die Schwellen. Die erste systematische Analyse von DXA-Routinescans an Zentren im UK umfasste 335 115 Messungen. Ein T- oder Z-Score ab +4 an jeglicher Stelle von LWS oder Hüfte fand sich bei fünf von 100o Scans; in etwa der Hälfte der Fälle war er durch arthrotische Degeneration künstlich erhöht. 35% der Betroffenen waren wegen V. a. Osteoporose untersucht worden, 22% wegen eines Leidens, das eine Beurteilung der BMD erfordert.

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