| Praxis-Depesche 12/2004

Ikterus beim Erwachsenen

Ein Patient mit sichtbar gelb verfärbter Haut, Schleimhaut und Skleren, ist immer schwer krank. Eine systematische Evaluierung ermöglicht einen raschen Therapiebeginn.

Klinik

Bilirubin, ein Abbauprodukt des Häms aus Erythrozyten, führt ab einem Serumspiegel von etwa 2,5 mg/dl zum Auftreten der Gelbsucht an Haut und Skleren. Je nach zugrunde liegender Ursache und Geschwindigkeit des Auftretens des Ikterus reicht das Spektrum des klinischen Bildes vom völligen Fehlen von Symptomen (Zufallsbefund) bis zum lebensbedrohenden Zustand. So stehen z. B. für einen Patienten bei einer zugrunde liegenden Infektionskrankheit Fieber, Schüttelfrost und Bauchschmerzen im Vordergrund, während Malignompatienten über Gewichtsverlust und Pruritus klagen. Starke abdominelle Schmerzen treten bei Gallen- oder Pankreasgangobstruktionen auf.

Ursachen, Differenzialdiagnose

Vom echten Ikterus abzugrenzen ist der sog. Pseudoikterus, eine Farbstoffablagerung ohne Sklerenikterus oder erhöhtes Serum-Bilirubin durch karotinhaltige Nahrungsmittel wie Möhren. Die Einteilung des Ikterus anhand der Metabolisierung des Bilirubins in prähepatisch, intrahepatisch und posthepatisch erleichtert die Differenzialdiagnose. - Beim prähepatischen oder hämolytischen Ikterus kann ein hoher Anfall an Hämoglobin, z. B. durch Hämolyse oder Resorption großer Hämatome, zur Überlastung der Konjugationsleistung der Leber führen, was sich in einer Erhöhung des indirekten (unkonjugierten) Bilirubins i. S. (bis ca. 5 mg/dl) niederschlägt. Mögliche Ursachen sind z. B. hereditäre Sphärocytose, Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel, Autoimmunerkrankungen, Drogen und Hämoglobin-Anomalien wie Sichelzellanämie und Thalassämie. - Beim intrahepatischen Ikterus steht die Erkrankung der Hepatozyten im Vordergrund (hepatozellulärer oder Parenchym-Ikterus). Ursache können familiäre Hyperbilirubinämie-Syndrome wie der harmlose Morbus Meulengracht (Gilbert-Syndrom) oder das Dubin-Johnson- und das Rotor-Syndrom sein. Wesentlich ernster und häufiger sind die infektiöse, toxische (Alkohol) oder Drogenhepatitis und die chronischen Autoimmun-Hepatitiden. Im Gegensatz zu der meist selbstlimitierenden Hepatitis A, der klassischen "Gelbsucht", sind Hepatitis B und C initial nicht immer mit einem Ikterus assoziiert. Andere infektiöse Ursachen sind z. B. das Epstein-Barr-Virus (Mononukleose). Chronischer Alkoholkonsum führt meist über eine Fettleber zur Zirrhose; der Ikterus setzt oft plötzlich ein. Neben der Autoimmunhepatitis (meist junge Frauen mit anderen Autoimmunkrankheiten) gibt es noch zwei ernste, aber primär das Gallenwegssystem betreffende Autoimmunerkrankungen. Die primär biliäre Zirrhose macht sich meist bei Frauen mittleren Alters initial mit Fatigue und Pruritus bemerkbar, während der Ikterus erst später auftritt. Die primär sklerosierende Cholangitis ist eine Erkrankung älterer Männer, oft vergesellschaftet mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und belastet mit der Gefahr des späteren Cholangiokarzinoms. - Beim posthepatischen Ikterus ist der Galleabfluss gestört (cholestatischer oder Verschluss-Ikterus), was zum Übertritt konjugierten (direkten) Bilirubins ins Serum führt. Die Obstruktion kann dabei in den Gallenwegen selbst lokalisiert sein. Ein häufiger Grund ist Cholelithiasis oder als Folge Cholezystitis. Auch an Gallengangsstrikturen nach operativen Eingriffen muss gedacht werden. Maligne Tumoren wie das Gallenblasenkarzinom weisen das typische Courvoisiersche Zeichen (schmerzlose tastbare Masse im rechten oberen Quadranten) mit Ikterus und Hepatomegalie auf. Die Überlebensraten schwanken je nach Tumorstadium zwischen 2% und 85%. Die klinische Präsentation des Cholangiokarzinoms dagegen besteht in Ikterus, Pruritus, Gewichtsverlust und abdominellen Schmerzen. Die Überlebensrate liegt bei ca. 50%. Außerhalb des eigentlichen Gallengangssystems gelegen aber ebenfalls zum Ikterus führend können Pankreatitis, Pankreaskarzinom und Lymphknotenpakete sein.

Diagnostik

Bei der körperlichen Untersuchung muss nach den typischen "Leberzeichen" gefahndet werden wie Kratzspuren, Spidernaevi, Gynäkomastie, testikuläre Atrophie und Palmarerythem. Das weitere Vorgehen richtet sich danach, ob die direkte oder die indirekte Hyperbilirubinämie überwiegt. Da nur das direkte Bilirubin im Urin ausgeschieden wird, deutet ein positiver Bilirubin-Nachweis i. U. auf einen intra- oder posthepatischen Ikterus hin. Findet man die Konstellation negativer Urinbefund, aber i. S. erhöhtes Gesamtbilirubin und normales Bilirubin, ist von einem prähepatischen Ikterus (Hämolyse etc.) auszugehen. Weiteren Aufschluss bringen die anderen Laborwerte: Im Blutausstrich z. B. sieht man Erythrozytenfragmente. Erhöhte GPT und GOT i. S. sind Marker eines hepatozellulären Schadens. Besteht eine Diskrepanz zwischen nur gering erhöhten Werten und schwerem Krankheitsbild, kann von einem chronischen Leberschaden mit nur noch wenig erhaltenem Restparenchym ausgegangen werden. Akute virale Hepatitiden dagegen können GOT und GPT bis in die Tausende U/l steigen lassen. Liegen dagegen Werte über 10 000 U/l vor, ist ein akuter toxischer Leberschaden (z. B. Medikamente) anzunehmen. Ein einfaches Unterscheidungsmerkmal zwischen akuter Alkohol-Hepatitis und Infektion ist der GOT/GPT-Quotient, der bei Alkoholschäden über 1, bei Infektionen jedoch unter 1 liegt. Alkalische Phosphatase und Gamma-GT sind Cholestasemarker und weisen auf Gallenwegsobstruktionen hin. Abhängig vom Ergebnis der genannten Basis-Laborwerte können jetzt weitere Tests notwendig werden, z. B. Hepatitisserologie oder Autoimmunparameter wie ANA etc. Der Verdacht auf eine Pankreas-Affektion wird durch erhöhte Amylasewerte bestätigt. Bildgebende Verfahren wie Ultraschall und CT helfen bei Ikterus, zwischen Leberparenchym-Schaden und Obstruktion zu differenzieren. Während der Ultraschall die sensitivste Technik zum Nachweis von Gallensteinen ist, bietet das CT detaillierte Informationen über die Binnenstruktur von Leber und Pankreas. Vom Gastroenterologen oder invasiven Radiologen durchzuführende weitergehende Testverfahren sind ERCP und perkutane transhepatische Cholangiographie. Die Leberbiopsie wird eingesetzt in diagnostisch schwierigen Fällen, z. B. bei Autoimmunhepatitis oder primär biliärer Zirrhose, und ist hilfreich zur Prognosebestimmung. Dabei ist das Risiko einer zum Tode führenden Blutung mit 0,4% bei malignen und 0,04% bei nichtmalignen Erkrankungen anzusetzen. (Ko

Quelle: Roche, SP: Jaundice in the adult patient, Zeitschrift: AMERICAN FAMILY PHYSICIAN, Ausgabe 69 (2003), Seiten: 299-304

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