DDG-Jahrestagung, München 2008 | Praxis-Depesche 6/2008

Keine Chance für die Prävention?

Für einen Kongress ungewöhnlich politisch präsentierte sich die Jahrestagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft. Präventions­realität, Disease-Management-Programme und umstrittene IQWIG-Entscheidungen wurden vielfach kritisiert.

Tagungspräsident Prof. Hans Hauner, München, präsentierte aktuelle Daten aus einer hessischen Versichertenstichprobe. Dabei ergab sich eine konstant steigende Diabetes-Prävalenz mit zuletzt 8,6% im Jahr 2006. Das entspricht etwa 7,1 Millionen Patienten. Jährlich erhöht sich diese Zahl um 300 000. Die direkten Kosten der „teuersten chronischen Erkrankung“ werden für 2006 auf 18,2 Mrd. Euro geschätzt.

Obwohl kaum keine Erkrankung exis­tiert, zu der es so gute Daten für die erfolgreiche Prävention gibt, hat diese in Deutschland immer noch einen minimalen Stellenwert. Hauner äußerte sich sehr kritisch über das Präventionsgesetz, das selbst als Minimalentwurf nicht konsensfähig ist: „Ich erwarte mir davon gar nichts; was im Entwurf steht, wird uns nicht weiterbringen.“ Die Tatsache, dass es für Diabetiker etwa 4000 einzelne Disease-Manage­ment-Programme gibt, bezeichnete er als Ressourcenverschwendung.

Risiko für das ungeborene Kind

Prof. Boyd Metzger, Chicago, verwies auf die Ergebnisse der HAPO-Studie, an der über 23 000 Schwangere mit erhöhten Werten im oralen Glukosetoleranztest teilgenommen hatten. Das Risiko von Komplikationen (Kaiserschnitt, Makrosomie und Hypoglykämien der Neugeborenen, erhöhtes C-Peptid im Nabelschnurblut) nahm mit den Werten im Belastungstest zu. Eine klare Grenze für Interventionen lässt sich jedoch noch nicht ableiten.

Als Maßnahmen für Schwangere mit Ges­tationsdiabetes empfahl Dr. Ulrike Amann-Gassner, München, tägliche Blutzuckerselbstkontrollen nüchtern und postprandial, wöchentliche Gewichtskontrollen sowie regelmäßige körperliche Aktivität. Die Verteilung der Energiezufuhr sollte 40 bis 55% Kohlenhydrate, 30 bis 35% Fette und nicht mehr als 20% Pro­teine betragen. Drei kleine Hauptmahlzeiten und zwei bis drei Zwischenmahlzeiten sind optimal. Amann-Gassner machte darauf aufmerksam, dass der zusätzliche Kalorienbedarf ab dem vierten Schwangerschaftsmonat lediglich bei 255 kcal liegt. Ab einem BMI von 30 sollte eine moderate Kalorienreduktion erfolgen.

Metformin von Anfang an

Die Deutsche Diabetes-Gesellschaft hat einen neuen Diskussionsentwurf für die medikamentöse Behandlung des Typ-2-Diabetes erarbeitet. Prof. Stephan Matthaei, Quakenbrück, machte auf die wesentlichen Neuerungen gegenüber der bisherigen Leitlinie aufmerksam: Metformin ist nun – neben Schulungsmaßnahmen, Ernährungs- und Bewegungstherapie – von Anfang an Bestandteil der ers­ten Therapiestufe. Wird der neu definierte HbA1c-Zielwert von unter 6,5% nach drei bis sechs Monaten damit nicht erreicht, ist die nächst höhere Therapiestufe durch Kombination mit einem weiteren oralen Antidiabetikum indiziert. Führt auch dieser Schritt nicht zum Zielwert oder weist der Patient bereits nach der ersten Therapiestufe einen HbA1c-Wert von 7,5% oder mehr auf, ist der Patient auf eine Kombinationstherapie aus oralem Antidiabetikum plus Insulin umzustellen. Wird auch unter dieser Behandlung der HbA1c-Zielwert nicht erreicht, sollte der Arzt eine Intensivierung der Insulintherapie vornehmen.

Neue Medikamente im Fokus

Auf großes Interesse stießen die Antidiabetika, die direkt oder indirekt den Effekt der physiologischen Darmpeptidhormone verstärken. Das Glukagon-like Peptide-1 (GLP-1) wird nach Nahrungsaufnahme aus den L-Zellen des Darms freigesetzt, so Prof. Burkhard Göke, München. Das Hormon stimuliert die Insulinsekretion, es hemmt die Freisetzung von Glukagon und verzögert die Magenentleerung. Ein wichtiger Aspekt: GLP-1 wirkt nur bei höheren BZ-Werten; damit führt die Gabe des Darmhormons nicht zur Hypoglykämie. Experimentelle Studien lassen sogar eine Apoptosehemmung der Beta-Zellen im Pankreas vermuten. Die GLP-1-Mimetika Exenatide und Liraglutide reduzieren nicht nur das HbA1c, sondern zeigen auch eine signifikante Gewichtsabnahme.

DPP-IV-Inhibitoren (Sitagliptin, Vilda­gliptin) hemmen die Dipeptidylpeptidase IV und damit den Abbau von GLP-1. Auch hier zeigen sich günstige Effekte auf Parameter der Stoffwechsellage. In einer Metaanalyse konnten Amori et al. 2007 einen signifikanten Effekt auf das HbA1c für GLP-1-Mimetika und DPP-IV-Inhibitoren nachweisen; eine signifikante Gewichtsabnahme zeigte sich bei GLP-1-Analoga. Vertreter beider Substanzklassen sind in Kombination mit oralen Antidiabetika (Exenatide: Metformin und/ oder Sulfonylharnstoffe, Gliptine: Metformin) zugelassen.

Risiko Herzinfarkt

Prof. Diethelm Tschöpe, Bad Oeynhausen, machte da­rauf aufmerksam, dass Patien­ten mit Typ-2-Diabetes nicht nur ein erhöhtes Risiko für ischämische Koro­narereignisse haben, sondern diese auch schlecht wahrnehmen. Zudem haben sie eine ungüns­tige Prognose im Akut- und Langzeitverlauf. Zentrales Problem ist die asymptomatische koronare Herzkrankheit dieser Patienten. Der EURO HEART SURVEY (2004) und die vorläufigen Daten der seit 2007 laufenden deutschen SWEETHEART-Studie zeigen bei Myokardinfarkten in über 60% bzw. 70% der Fälle einen Diabetes oder eine Störung der Glukoseregulation. Als klare Konsequenz muss der behandelnde Arzt bei KHK nach einer diabetischen Stoffwechsellage und umgekehrt bei gestörter Glukoseregulation nach einer Durchblutungsstörung der Koronarien suchen.

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