Diabete | Praxis-Depesche 8-9/2019

Knochengesundheit bei Diabetikern im Auge behalten

Zertifizierte Fortbildung
Knochenerkrankungen stellen bei Diabetikern eine ernstzunehmende Komplikation dar. In einem aktuellen Review wurden nun die bei Diabetikern auftretenden Knochenerkrankungen sowie das bestehende Frakturrisiko aus epidemiologischer Sicht zusammengefasst. Zudem gibt die Arbeit einen Überblick über die zugrunde liegenden Krankheitsmechanismen, Diagnosemöglichkeiten und Überlegungen zum Behandlungsmanagement.
Patienten mit Typ-1-Diabetes (T1D) und Typ-2-Diabetes (T2D) erleiden häufiger Knochenfrakturen, vor allem Frakturen der Hüfte, als Nicht-Diabetiker. Das Frakturrisiko wird dabei von einer Vielzahl von Faktoren, wie Geschlecht, Alter, BMI, Blutzuckerstatus sowie Medikation des Patienten beeinflusst. Die Diagnose der Art des Knochenleidens stellt bei Diabetikern jedoch eine Herausforderung dar, da die aktuell im Alltag zur Verfügung stehenden diagnostischen Methoden bei T1D- und T2D-Patienten das Risiko für Knochenbrüche häufig unterbewerten.
 
Das Frakturrisiko und Ursachen
In dem Review wurde vorwiegend auf Fragilitätsfrakturen eingegangen. So bestand für T1D-Patienten im Vergleich zu Nicht-Diabetikern ein erhöhtes relatives Risiko (RR, 4,5 bis 5,5 bzw. 6 bis 7) für Frakturen der Hüfte. Weniger stark erhöht war das RR für Hüftfrakturen bei T2D-Patienten (RR 1,2 bis 1,3). Zudem war das relative Risiko für Knochenbrüche jeglicher Art bei T1D und T2D mit 1,51 bzw. 1,22 höher als bei Kontrollpatienten. Speziell für Wirbelsäulenfrakturen konnte aufgrund der heterogenen Datenlage keine Aussage getroffen werden.
Als weitere das Frakturrisiko beeinflussende Faktoren wurden das Patientenalter, der Blutzuckerspiegel sowie die Qualität der glykämischen Kontrolle, der BMI, die körperliche Fitness sowie Sarkopenie beschrieben. Studien zeigten, dass Fragilitätsfrakturen bei Diabetespatienten die Lebensqualität der Betroffenen stark beeinflussen können, und es deshalb ratsam ist, Frakturen bei diesen Patienten als schwere Komplikationen einzustufen.
 
Knochenqualität bestimmende Faktoren
Anhand der Knochenumsatzrate und der Eigenschaften des Knochenmaterials konnte gezeigt werden, dass diabetesbedingte Prozesse die Knochenqualität beeinflussen und das Frakturrisiko erhöhen.
So waren bei Diabetespatienten die Serumspiegel von Biomarkern für den Knochenumsatz und Knochenaufbau, wie CTX (C-Terminal-Telopeptid), P1NP (Prokollagen Typ 1 aminoterminales Peptid) und Osteocalcin verringert im Vergleich zu Nicht-Diabetes-Patienten. Die Serumspiegel von Sclerostin, eines die Osteogenese hemmenden Glykoproteins, waren hingegen erhöht.
Bei T2D-Patienten konnten im Vergleich zu Kontrollpatienten neben erhöhten Spiegeln an AGE (advanced glycation endproducts), allen voran an Pentosidin, auch erhöhte Werte an sRAGE (löslicher AGE-Rezeptor) nachgewiesen werden. Zudem wurde bei T2D eine Verringerung der Inkretinhormone GIP (glucoseabhängiges insulinotropes Polypeptid) und GLP- 1 (Glucagon-ähnliches Peptid-1) gezeigt, was ein Hinweis darauf sein könnte, dass der gastrointestinale Hormonhaushalt den Knochenstoffwechsel über die Darm-Knochen- Achse beeinflusst.
 
Diagnosetools
Weder die DXA(Doppelröntgen-Absorption)-basierte BMD-Messung(BMD – Bone Mineral Density) samt T-Score noch der FRAX (Fracture Risk Assessment Tool – ein computer-basierter Algorithmus zur Berechnung des Frakturrisikos) lieferten zufriedenstellende Resultate zur Bestimmung des Frakturrisikos bei Diabetespatienten.
Spezifischer waren Bestimmungsmethoden der Knochenmikroarchitektur und der volumetrischen BMD (vBMD) mittels der hochauflösenden peripheren quantitativen Computertomographie (HR-pQCT) an Tibia und Radius. Studien zur Bestimmung der kordikalen Porosität bei Frauen mit T2D durch Bestimmung der BMS (Knochenmaterialstärke) mittels Mikroindentation zeigten eine höhere Porosität im Radius als bei Kontrollpatientinnen. Bei T1D-Patienten mit mikrovaskulären Komplikationen wurden eine niedrigere vBMD und kordikale Dicke nachgewiesen. Andere Studien berichteten über niedrigere Trabekel-Scores (TBS, Trabecular Bone Score) bei Diabetespatienten trotz höherer BMD-Werte der Lendenwirbelsäule und der Hüfte im Vergleich zu Nicht-Diabetes-Patienten. Obwohl letztere Studien über Knochenindentation und Bestimmung der Knochenstärke vielversprechende Ergebnisse lieferten, sind weitere Untersuchungen notwendig, um deren Nutzen zu untermauern.
 
Behandlungsoptionen
Die Autoren verweisen darauf, dass während der Behandlung von Knochenerkrankungen bei Diabetikern die Diagnose der Erkrankung, die Interventionsschwelle und die Effektivität der Osteoporose-Behandlung sowie die Behandlung der Hyperglykämie und anderer Diabeteskomplikationen nicht außer Acht gelassen werden dürfen. So sollte laut Ferrari bei Diabetikern nach Fragilitätsfrakturen der Hüfte oder Wirbel mit einer Osteoporose-Behandlung begonnen werden, während nach andersartigen Frakturen ohne vorangegangene Knochenbrüche genauere DXA-basierte Untersuchungen unter Einbeziehung der klinischen Risikofaktoren erfolgen sollten.
Neben den bekannten Antiosteoporoseund Diabetesmedikamenten erwähnen die Autoren aktuelle Richtlinien der amerikanischen Diabetesassoziation, die empfehlen, bei älteren Diabetespatienten zur Verhinderung von Hypoglykämien einen höheren Glucosespiegel zuzulassen, um hypoglykämiebedingte Stürze und somit Frakturen zu vermeiden. Auch Ernährungsberatungen sollten als ein Aspekt der Therapie mit in Betracht gezogen werden. GH


Hinweis: Dieser Artikel ist Teil einer CME-Fortbildung.

Quelle: Hygum K et al.: Diabetes and bone. Osteoporosis and Sarcopenia 2019; 5(2): 29-37

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