| Praxis-Depesche 8/2005

Konsequente Therapie zahlt sich aus

Die ACC-Jahrestagung ist häufig der Ort, an dem "Meilenstein-Studien" vorgestellt werden. Das war in diesem Jahr nicht anders: Mehrere der erstmals präsentierten Ergebnisse werden das Vorgehen der Kardiologen beeinflussen.

Dass die Cholesterinsenkung mit Statinen bei Koronarkranken sinnvoll ist, weiß jeder. Die TNT-Studie (Treating to New Targets) deutet jetzt darauf hin, dass der derzeit in Leitlinien empfohlene Zielwert von 100 mg/dl für LDL-Cholesterin bei Koronarpatienten noch zu hoch sein könnte. An TNT beteiligten sich über 10 000 Patienten mit stabiler KHK, die randomisiert Atorvastatin in einer Tagesdosis von 10 mg oder eine intensivere Therapie mit 80 mg Atorvastatin täglich erhielten. Mit der 10-mg-Dosierung wurde der LDL-Zielwert von rund 100 mg/dl erreicht. Die aggressivere Therapie führte dagegen zu einer Senkung auf 77 mg/dl, berichtete Studienleiter John C. LaRosa, New York. Das zahlte sich mit einer signifikanten Reduktion schwerer kardiovaskulärer Ereignisse um 22% aus: Nach knapp fünfjähriger Nachbeobachtung betrug die Rate des primären kombinierten Endpunktes unter hochdosiertem Atorvastatin nur 8,7%, im Vergleichsarm 10,9%. Allerdings gab es zwischen beiden Studienarmen keinen signifikanten Unterschied in der Gesamtmortalität. Ein solches Ergebnis sei in einer Studie mit aktivem Vergleichsarm nur schwer zu erbringen, kommentierte LaRosa. Das gelänge nur in einer Megastudie mit rund 17 000 Patienten pro Arm. In Deutschland mussten sich Kalziumantagonisten in den neuen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gerade eine von vielen Hochdruckexperten mit Entsetzen aufgenommene Abstufung gefallen lassen. In Orlando haben sie jetzt wieder triumphiert: Im Vergleich zu einem herkömmlichen Therapieregime mit Atenolol/Thiazid-Diuretikum führt eine moderne Kombination aus Amlodipin und Perindopril zu einer signifikant stärkeren Verhinderung kardiovaskulärer Komplikationen und Todesfälle jeder Ursache. Das ist das wichtige Ergebnis der ASCOT-Studie, für die über 19 000 Hypertoniker mit mindestens drei weiteren Risikofaktoren rekrutiert worden waren. Die Studie war Ende 2004 nach 5,4-jährigem Follow-up vorzeitig gestoppt worden, da sich die Therapie im Kontrollarm als nachteilig herausgestellt hatte, berichtete Peter S. Sever, London. Die genauen Ergebnisse wurden allerdings erst jetzt vorgestellt: So war die Gesamtmortalität mit Kalziumantagonist plus ACE-Hemmer um 14%, die kardiovaskuläre Mortalität um 24% niedriger als mit dem Betablocker/ Thiazid-Regime. Darüber hinaus konnte auch das Risiko für die Neumanifestation eines Diabetes mellitus signifikant um 32% gesenkt werden. Der Lipidarm der ASCOT-Studie war vor über zwei Jahren ebenfalls vorzeitig gestoppt worden - wegen des deutlichen Vorteils von Atorvastatin (10 mg) im Vergleich zu Plazebo. Bei instabiler Angina pectoris und akutem Herzinfarkt ohne ST-Hebung hat sich die Gabe von Clopidogrel zusätzlich zu ASS bereits vor einigen Jahren bewährt. Jetzt haben zwei weitere Studien gezeigt, dass auch Patienten mit akutem ST-Hebungs-Infarkt von dieser Kombi profitieren, ohne dass das Blutungsrisiko trotz gleichzeitiger Fibrinolyse erhöht ist. Da ist einmal die von Marc S. Sabatine, Boston, vorgestellte CLARITY-Studie an 3491 Patienten, die innerhalb von zwölf Stunden nach Einsetzen der Beschwerden zusätzlich zur Standardtherapie (ASS, Fibrinolyse, Heparin) Clopidogrel (300-mg-Bolus, dann 75 mg/d) oder Plazebo erhielten. Die Studienhypothese, dass Clopidogrel die Durchgängigkeit der Infarktarterie verbessert und ischämische Komplikationen verhindert, konnte nachdrücklich belegt werden: Durch die zusätzliche Clopidogrel-Gabe wurde die Inzidenz des kombinierten Endpunktes (Koronarverschluss, Tod, Reinfarkt) signifikant um 36% im Vergleich zu Plazebo gesenkt (15% vs. 21,7%). Bestätigt werden diese Ergebnisse durch COMMIT/CCS-2: Hier erhielten fast 46 000 Patienten mit akutem ST-Hebungs-Infarkt innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn zusätzlich zu ASS entweder Plazebo oder Clopidogrel (75 mg/d). Bei etwa der Hälfte der Patienten erfolgte gleichzeitig eine Lysetherapie. Auch in dieser Megastudie führte Clopidogrel nach 16-tägigem Follow-up zu einer signifikanten Reduktion von Todesfällen, Reinfarkten und Schlaganfällen um 9% im Vergleich zu Plazebo, berichtete Zhengming Chen, Oxford. Die Rate an Todesfällen im Krankenhaus wurde signifikant um 7% gesenkt. Auch hier erwies sich Clopidogrel als sehr sicher und führte nicht zu schweren Blutungen. Chen wies darauf hin, dass Clopidogrel auch ohne initialen Bolus sehr rasch - bereits am ersten Tag - einen Nutzen zeitigte, der bei längerem Follow-up noch zunahm. Der Nutzen von Clopidogrel in Zahlen ausgedrückt: Pro 1 Mio. Infarktpatienten, die zwei Wochen lang Clopidogrel erhalten, können 5000 Todesfälle und weitere 5000 nichttödliche Herzinfarkte verhindert werden, so Chen. Bis zum 75. Lebensjahr ist der initiale Bolus nach Meinung von Deepak L. Bhatt, Cleveland, völlig berechtigt. Mit höherem Alter sollte wegen des steigenden Blutungsrisikos auf die Loading-dose verzichtet werden.

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