Deutscher Schmerz- und Palliativtag 2019 | Praxis-Depesche 4/2019

Kopfschmerz – Cannabis – Immunsystem

Neue Forschungsergebnisse und Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) sorgten für eine lebhafte fachliche Diskussion rund um die Diagnostik und Therapie chronischer Schmerzen.

Sorgfältige Diagnostik bei chronischen Kopfschmerzen
 
Bei chronischen Kopfschmerzen ist laut Prof. Andreas Straube, München, eine sehr sorgfältige Differenzialdiagnostik essenziell. Der Begriff „chronisch“ stehe – anders als bei anderen Erkrankungen – nicht für eine besonders lange Krankheitsdauer, sondern für eine hohe Kopfschmerzfrequenz, nämlich an mehr als 15 Tagen pro Monat seit mindestens drei Monaten. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen seien neben Migräne und chronischen Spannungskopfschmerzen auch trigeminoautonome Kopfschmerzen wie der Clusterkopfschmerz mit migränösen Beleitsymptomen oder die Hemicrania continua sowie Sekundärformen wie der Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch oder die idiopathische intrakranielle Hypertension.
 
Komorbidität erhöht das Risiko für chronische Migräne
 
„Jedes Jahr erleben 2,5 bis 4,6 % der von episodischer Migräne Betroffenen eine Entwicklung hin zur chronischen Form“, berichtet Straube. Etwa der gleiche Anteil weise eine spontane Rückkehr von der chronischen zur episodischen Migräne auf. Als modifizierbare Risikofaktoren für eine Chronifizierung nannte der Neurologe u. a. eine hohe Attackenfrequenz, somatische oder psychische Komorbidität, besonders eine weitere Schmerzerkrankung oder eine Depression, aber auch Medikamentenübergebrauch und Koffeinmissbrauch, Adipositas, Schnarchen und Schlafapnoe.
Ein niedriger Bildungsstand, hohes Alter, Kopfverletzungen und bestimmte genetische Faktoren erhöhen das Risiko ebenfalls. Für weitere Faktoren wie Allodynie, Entzündungsprozesse und Thromboseneigung gibt es Straube zufolge Hinweise auf chronifizierende Effekte.
 
Nichtmedikamentöse Prophylaxe an erster Stelle
 
Dass die Basistherapie bei chronischer Migräne in einer nicht medikamentösen Therapie besteht, ist laut Straube heutzutage selbstverständlich. Diese schließe die Förderung eines regelmäßigen Schlaf-Wach- Rhythmus sowie psychotherapeutische Maßnahmen ein. Letztere umfassen u. a. Psychoedukation, Entspannungstechniken sowie kognitiv-verhaltenstherapeutisch basierte Verfahren einschließlich Biofeedback. Auch zur Akupunktur gäbe es mittlerweile Wirksamkeitsbelege.
In der – immer nur zusätzlich indizierten – medikamentösen Prophylaxe habe sich, so Straube, kein Wirksamkeitsunterschied zwischen der Monotherapie mit einem der etablierten Wirkstoffe und einer medikamentösen Kombinationstherapie gezeigt.
 
Cannabis: Fertigpräparate oder auch Blüten?
 
Mit der seit März 2017 geltenden Gesetzesänderung „Cannabis als Medizin“ ist die Verordnung sowohl von Cannabinoidpräparaten mit definiertem Wirkstoffgehalt als auch von Cannabisblüten unter bestimmten Voraussetzungen ohne Beschränkung auf bestimmte Indikationen legal. Ob beide Zubereitungsarten tatsächlich Verwendung finden sollten, ist aber umstritten. Die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin rät von Cannabisblüten ab. „Durch die Zubereitungsprozeduren schwankt die Wirkstoffkonzentration zu sehr; die Dosis ist schwierig zu regulieren und die Gefahr einer übertherapeutischen Dosierung hoch“, erklärte DGS-Vizepräsident Norbert Schürmann, Moers.
Andere Schmerztherapeuten wiederum berichten über besonders positive Verläufe, bereits mit sehr niedrigen Dosen inhalativ applizierter Cannabisblüten, ohne Anzeichen einer Toleranz- oder gar Abhängigkeitsentwicklung. Möglicherweise sei, so Dr. Patric Bialas, Homburg/Saar, die spezielle Pharmakodynamik nach Inhalation – mit einem sehr kurzen hohen Wirkstoffpeak und schnellem Abklingen des Wirkstoffspiegels – sogar von Vorteil hinsichtlich der Modulation einer fehlgeleiteten Schmerzverarbeitung, was es allerdings in geeigneten Studien zu klären gilt. Aufgrund seiner positiven Erfahrungen plädiert Bialas dafür, das Spektrum der für die Behandlung von Menschen mit therapieresistenten Erkrankungen oder auch in der Palliativsituation verfügbaren Cannabiszubereitungen nicht übereilt und ohne triftigen Grund einzuschränken.
 
Chronischer Schmerz – verändertes T-Zellmuster
 
Dr. Jens Michael Heyn und Dr. Benjamin Luchting, München, erhielten den diesjährigen Deutschen Förderpreis für Schmerzforschung und Schmerztherapie. Damit wurden ihre wissenschaftlichen Arbeiten gewürdigt, mit denen sie zeigen konnten, dass Menschen mit chronischen Rückenschmerzen oder neuropathischen Schmerzen spezifische Veränderungen in der Zusammensetzung ihrer T-Zellpopulationen aufwiesen, mit einer signifikanten Zunahme antiinflammatorischer Treg-Zellen und einer Abnahme proinflammatorischer Th17-Zellen. T-Zellen scheinen demnach ein wichtiges Bindeglied im Dialog zwischen Schmerz und Immunantwort zu sein. Die Erkenntnisse könnten möglicherweise die Basis für neuartige und spezifische Therapiekonzepte für die Behandlung chronischer Schmerzen bilden. TH

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