KardiologIE, Mannheim, April 2006

Praxis-Depesche 11/2006

Leitlinien - Stammzelltherapie - Frauenherzen

Dieses Mal fand die Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie auch äu ßer lich unter neuen Bedingungen statt, da von den bis 2008 andauernden Umbaumaßnahmen des Congress Center Rosengarten bereits erste Anzeichen sichtbar waren. Inhaltlich wurden viele kardiologische Themen, von „Leitlinie“ bis „Stammzelltherapie“, diskutiert.

Neue KHK-Leitlinie abrufbar

Seit April 2006 ist die Langfassung der Nationalen Versorgungsleitlinie zur chronischen koronaren Herzkrankheit (N-V-L KHK) im Internet unter www.n-v-l.de abrufbar. Dies wurde zum Anlass genommen, die Entstehung, Umsetzung und nicht zuletzt den Sinn einer weiteren Leitlinie zu diskutieren. Die N-V-L, in den letzten drei Jahren zu KHK, Asthma und COPD fertiggestellt, ermöglichen Ärzten und Patienten den Zugang zu evidenzbasiertem Wissen für die strukturierte Krankenversorgung. Besonderes Augenmerk liegt dabei darauf, dass die Empfehlungen einfach in den klinischen Alltag Eingang finden. In der Vergangenheit stellte die Umsetzbarkeit und damit die Akzeptanz von Leitlinien ein generelles Problem dar.

Dass eine KHK-Leitlinie notwendig ist, zeigt die Tatsache, dass es in der Behandlungsqualität der Patienten eine enorme Variationsbreite gibt und etwa jeder zweite Patient nach akutem Myokardinfarkt verstirbt. Neben eindeutigen Empfehlungen zur Prävention und Basisdiagnostik werden explizit die fünf Indikationen zur invasiven Diagnostik (Herzkatheteruntersuchung) genannt. Therapeutisch finden sich in der Leitlinie detaillierte Angaben zu der Verwendung von Nitraten, Betablockern, Kalziumkanalblockern, Thrombozytenaggregationshemmern, Choleste rinsenkern, ACE-Hemmern, AT1-Antagonisten und zur Grippeimpfung. Besonders hilfreich sind Hinweise auf Kontraindikationen und fehlende Wirksamkeitsnachweise einzelner Maßnahmen.

Stammzellen nach Infarkt

Ein zukunftsweisender Forschungsbereich ist die Stammzelltherapie des infarzierten Myokards. Neben Skelettmuskulatur sind auch Blut, Knochenmark, Hoden und Embryonen Sitz von Zellen mit geeignetem Regenerationspotenzial. Diese Möglichkeiten werden von verschiedenen Arbeitsgruppen erforscht, wobei embryonale Stammzellen hierbei am meisten mit ethischen Problemen behaftet sind. Die REPAIR-AMI-Studie (Reinfusion of Enriched Progenitor Cells and Infarct Remodeling in Acute Myocardial Infarction), eine randomisiert-plazebokontrollierte Multicenterstudie, erbrachte vielversprechende Ergebnisse: Bei 204 Patienten, denen nach akutem Infarkt aus dem Knochenmark gewonnene mononukleäre Pro ge nitorzellen intrakoronar injiziert wurden, zeigte sich nach vier Monaten im Vergleich zum Plazebo eine signifikant größere Zunahme der Herzleistung (LVEF-Erhöhung 5,5 vs. 3,0%). Besonders Patienten mit großem Infarkt profitierten von der das Remodeling positiv beeinflussenden Zelltherapie. Zudem lernte man, dass der optimale Zeitpunkt zur Injektion etwa fünf Tage nach dem akuten Ereignis liegt, da vorher offensichtlich ein „zellfeindliches“ Umfeld mit erhöhter Entzündungsreaktion die Wirkung negativ beeinflusst. Obwohl es nicht primärer Endpunkt war, zeigte sich, dass auch das klinische Outcome besser war: Die gesteigerte linksventrikuläre Funktion ging mit einer Reduktion des kombinierten Endpunktes Tod, Myokardinfarkt und Rehospitalisation aufgrund von Herzinsuffizienz einher.

Das Wirkprinzip ist noch unklar. Möglicherweise findet eine Transdifferenzierung der Vorläuferzellen zu Kardiomyozyten statt, vielleicht kommt es auch zur Neoangiogenese in der Myokardnarbe oder zu nützlichen parakrinen Mechanismen.

In klinischen Studien mit großen Patientenzahlen bleibt nachzuweisen, dass die Progenitorzell-Implantation tat sächlich klinische Vorteile bringt.

Schlagen Frauenherzen anders?

Empirisch möchte man diese Frage spontan bejahen, mit den wissenschaftlichen Daten hierzu beschäftigte sich eine eigene Sitzung. Schon seit vielen Jahren ist bekannt, dass Frauen auch unter einer autonomen Blockade eine höhere Ruhefrequenz als Männer haben. Die Sinusknotenerholungszeit ist in Frauenherzen kürzer und insgesamt repolarisieren sie im Vergleich zu Männern hormonbedingt unterschiedlich.

Dieses führt dazu, dass sich auch die Art kardialer Ereignisse zwischen Männern und Frauen unterscheidet: Frauen erleiden häufiger Vorhof-, Re-entry- oder Sinustachykardien, während Männer öfter von WPW-Syndrom und Vorhofflimmern betroffen sind. Es konnte gezeigt werden, dass die Anzahl und die Dauer supraventrikulärer Tachykardien vom Menstruationszyklus abhängig sind. Diese hormonellen Einflüsse führen auch dazu, dass das KHK- und Thromb embolierisiko nach der Menopause deutlich ansteigt; nur 20% aller von einem Myokardinfarkt betroffenen Frauen sind unter 60.

Die medikamentöse Therapie betreffend ist interessant, dass aufgrund der unterschiedlichen Pharmakokinetik Frauen in der Regel einen höheren Plasmaspiegel erreichen und daher auch häufiger Opfer von Nebenwirkungen sind. Da gebärfähige Frauen nach der Contergan-Katastrophe systematisch von Medikamententests ausgenommen wurden, liegen heute überwiegend Daten zu Wirkungen und Nebenwirkungen bei Männern vor.

Und wie steht es mit der postmenopausalen Hormonersatztherapie zur Prophylaxe kardiovaskulärer Erkrankungen? Sie wird generell und insbesondere nach Apoplexie oder Herzinfarkt nicht empfohlen. Zuletzt die gute Nachricht: Auch bei Frauen lassen sich durch einen gesunden Lebensstil mit vernünftiger Ernährung und Sport 80% der kardiovaskulären Erkrankungen vermeiden.

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