Nicht nur febrile Patienten in Gefahr | Praxis-Depesche 3/2014

Leukämie? Der Verdachtsfall kann ein Notfall sein

Der Leiter der Hämatologie, Universität Cambridge, erläutert mit zwei Kollegen und einem „general practitioner“, was dem Hausarzt obliegt, sobald er Verdacht auf Leukämie zu schöpfen beginnt. Dazu gehört in verschiedenen Fällen, z. B. bei ernsten Zytopenien, der Anruf beim Hämatologen wegen sofortiger Klinikaufnahme.

Die klinisch und pathologisch unterschiedlichen Leiden, unter „Leukämie“ zusammengefasst, zeigen steigende Inzidenzen und Prävalenzen. Sie ha­ben sich z. T. als genetisch heterogen erwiesen (WHO-Klassifikation 2008). Leukämie ist ein Krebs zirkulierender weißer Blutzellen. Proliferieren unreife Zellen oder Blasten, ist das Krankheitsbild i. d. R. akut; Leukämien reifer Zellen tendieren zu chronischem Verlauf. Die Leukos sind i. d. R. lymphoiden oder myelo­ischen Ursprungs (T-, B-Zellen bzw. Neu­trophile, Basophile, Eosinophile, Monozyten).

Betroffene kommen oft mit Symptomen von Knochenmarksversagen zum Arzt: wiederholte Infektionen (Neutropenie), spontane blaue Flecken oder abnormes Bluten (Thrombopenie) oder Anämie-Folgen. Unspezifische Symptome sind häufig. Dazu zählen Schläfrigkeit und Fatigue ebenso wie die klassischen B-Symptome* Fieberepisoden, Nachtschweiß, unerklärter Gewichtsverlust. Bei Leukämiezeichen besteht i. d. R. Bezug zu Leukozyteninfiltration von Lymphknoten und lymphatischen Organen. Lymph­adenopathie, Hepato- oder Splenomegalie können wegen ihres Ausmaßes Symptome verursachen. Seltener führt meningeale Beteiligung zu Kopfschmerzen und Ausfällen von Hirn- oder peripheren Nerven, besonders bei akuten Leukämien. Auch Hautinfiltration und Zahnfleischschwellung können vorkommen. Hyperviskositätssymp­to­me sind selten.

Zytopenie sagt mehr als Leukos

Entscheidend für weitere Tests ist es, ein anomales Muster des Blutbilds zu erkennen. Typischerweise findet sich eine Leukozytose, die von einer oder mehr Zytopenien begleitet sein kann. Aggressive Leukämien können mit nur leichtem Leuko-Anstieg einhergehen, während einige indolente Formen oft von dramatischer Leukozytose begleitet werden. Anders als bei Zytopenie ist der Grad der Leukozytose ein schlechter Indikator der Schwere des Leidens. Wichtig zu wissen ist, dass das Fehlen von Leukozytose eine Leukämie nicht ausschließt. Bei diesen „aleukämischen“ Formen kann die Leuko-Zahl normal oder niedrig sein; gewöhnlich wird sie aber von Zytopenien begleitet. Eine Leukämie ist bei normalem großen Blutbild unwahrscheinlich. Ein Ausstrich ist unerlässliches Hilfsmittel bei der Einschätzung, ob eine Leukozytose entzündliche oder maligne Ursachen hat. Die meisten Labors im UK fertigen ihn automatisch bei Auffälligkeiten an, aber nicht alle, sodass der Hausarzt ihn evtl. anfordern muss.

Mit einander sprechen

Dass Hämatologe und Hausarzt kommunizieren ist in diesem Stadium äußerst wichtig, weil klinische und pathologische Informationen kombiniert werden müssen, um zu entscheiden, ob der Patient sofort ins Krankenhaus muss. Deutet der Ausstrich auf Leukä­mie hin, wird die Diagnose mit Spezialuntersuchungen bestätigt (Blut- und Knochenmark-Mikroskopie, Charakterisierung von Antigenen der Zelloberfläche per Flow-Zytometrie, Zytogenetik und DNA-Mutationsanalyse). Eine AML kann heute mit einer geringeren Zahl von Blasten im Knochenmark diagnostiziert werden als früher, wenn diese mit AML assoziierte Chromosomen-Aberrationen aufweisen.

Klinische, morphologische, immun­phänotypische und genetische Daten integriert bei Leukämie ein multidisziplinäres Team und stellt die WHO-Kategorie der Erkrankung fest.

Zum ersten Vorgehen bei den Haupttypen machen die Autoren einige Angaben. Der Rolle des Hausarztes in der längerfristigen Betreuung gilt Teil 2 des Artikels**. Der häufigste Typ bei Erwachsenen ist die CLL*** (Inzidenz 4,2/100 000, Alter im Median 71 Jahre). Die Patienten überleben lange. Sie können unter chronischer, evtl. ausgeprägter Fatigue leiden. Initial sind B-Symptome und Knochenmarksversagen seltener als später. Dann ist Lymphadenopathie häufig, Splenomegalie kann tastbar sein. Lymphozytose ist die häufigste Anomalie. Bei V. a. CLL laut Ausstrich wird Flow-Zytometrie empfohlen; i. d. R. ist ein Immunphänotyp erkennbar. Dazu kommen direkter Coombstest wegen assoziierter Autoimmunhämolyse, Routinelabor und Serum­Immunglobuline. Bei der Diagnose sind die meis­ten Patienten im Stadium A, in dem sie meist nur überwacht werden. Das kann ihnen Angst machen; sie profitieren evtl. von Selbsthilfegruppen. Die Art der Chemo in den Stadien B und C hängt von der Zytogenetik ab.

Die CML (1/100 000; Merkmal Philadelphia-Chromosom) mit typischem Ausstrich (u. a. oft Neutrophilie) verursacht i. d. R. unspezifische Symp­tome; die häufige Splenomegalie kann über den Nabel reichen. Früher half nach der akuten Transformation nur Stammzelltransplantation; heute kann mit Tyrosinkinase-Hemmern behandelt werden.

Patienten mit akuter Leukämie geht es typischerweise rasch sehr schlecht – bei Verdacht Hämatologen anrufen! Sie klagen initial z. T. nur über Unwohlsein und Fatigue, erleiden aber i. d. R. ein Knochenmarksversagen (u. a. mukokutane Blutungen). ALL-Früherkennung ist wegen guter Heilbarkeit bei Kindern äußerst wichtig (Symp­tome können unspezifisch sein, z. B. Schläfrigkeit). Erwachsene mit ALL (AML häufiger) weisen öfter ungüns­tige Zytogenetik auf oder vertragen keine intensive Chemo. Bei AML leiden sie mit im Median 67 Jahren typischerweise an Folgen von Knochenmarksversagen, mit Infektionen und Blutungen. Blutbild und Ausstrich ergeben i. d. R. den Verdacht. Meist erfolgt Akutaufnahme in die Klinik. Kurative Regime sind sehr intensiv (Überleben bei palliativer Therapie im Median weniger als ein Jahr). Bei bestimmter Zytogenetik und promyelozytischer Morphologie lassen sich u. a. mit all-trans-Retinsäure Heilungen in über 80% erzielen. SN

*best. Allgemeinsymptome in der Hämato-Onkologie

**Part 2: managing patients with leukaemia in the community (z. T. UK-spezifisch), gleiche Bestellnr. ***CLL wird auch zu den Lymphomen gerechnet

Leukämie-Haupttypen
Akute: Proliferation unreifer Blasten; ALL
Lymphoblasten, AML Myeloblasten
Chronische: Proliferation reifer Zellen; CLL
Lymphozyten; CML Myelozyten (z. B. Neutro-
phile, Eosinophile, Basophile)
Seltenere chronische Formen: large granular
lymphocytic leukaemia, Haarzellleukämie
Klinik akuter Leukämien: kurze Anamnese
von Unwohlsein, Patient kann mit neutrope-
nischem Fieber oder Blutung zum Arzt kom-
men, es kann zu Organinfiltration kommen:
Haut, Zahnfleisch, Testes, Meningen; im peri-
pheren Blut i. d. R. Leukozytose mit zirkulie-
renden Blasten und Zytopenien
Klinik chronischer Leukämien: oft Zufallsdiag-
nose, i. d. R. lange Anamnese unspezifischer
Symptome, oft Splenomegalie, Lymphadeno-
pathie bei CLL häufig; peripheres Blut: meist
Leukozytose zirkulierender reifer Lymphozy-
ten oder myeloider Zellen, selten Blasten
Alarmzeichen (red flags):
Zu Leukämiesymptomen zählen unerklärte
Fieberepisoden, Nachtschweiß, Gewichtsver-
lust, Fatigue und Symptome von Knochen-
marksversagen (s. Text, hier ist Eile geboten).
Rascher Symptombeginn spricht für akute
Leukämie, die sofort untersucht werden muss.
Ein febriler Patient mit Leukämieverdacht ist
als Notfall zu behandeln.
Zirkulierende Blasten weisen oft auf akute
Leukämie hin; sie ist sofort anzugehen. 
Quelle: Grigoropoulos NF et al.: Leukaemia update. Part 1: diagnosis and management, Zeitschrift: BRITISH MEDICAL JOURNAL, Ausgabe 346 (2013), Seiten: f1660; doi: 10.1136/bmj.f1660

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