Das Volksleiden in der Praxis richtig angehen | Praxis-Depesche

Med-Update „Chronischer Rückenschmerz"

Chronische Rückenschmerzen stellen eine große Belastung dar – für den Patienten, der durch die Schmerzen im Alltag stark eingeschränkt sein kann, – für den behandelnden Arzt, der angesichts der häufig lang andauernden und therapierefraktären Verläufe viel Zeit auf den einzelnen Patienten verwendet, – und für das Gesundheitssystem generell durch hohe Kosten, die durch zum Teil nicht adäquate diagnostische Methoden und Therapien entstehen. Nicht zuletzt verursachen Rückenschmerzen durch Arbeitsunfähigkeit und Frühberentung eine relevante gesamtökonomische  Belastung. Chronische Rückenschmerzen sind einer der häufigsten Gründe für einen Arztbesuch; in Deutschland ist die ICD-10 für Rückenschmerzen unter den "Top ten" der ambulant verschlüsselten ICD-Codes. Meistens findet man keine spezifische Schmerzursache, es gibt aber Zeichen (red und yellow flags), auf die man achten sollte.

Chronische Rückenschmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule und des Iliosakralgelenkes (low back pain, LBP), auch chronische Lumbalgie genannt (im Gegensatz zum akuten Schmerzgeschehen bei der Lumbago („Hexenschuss“)), stellen in der ärztlichen ambulanten Praxis eine Herausforderung dar. In den vergangenen Jahren wurden zahlreiche Studien unterschiedlicher Güte zum LBP durchgeführt. Es gibt aber mittlerweile eine gute evidenzbasierte Datenlage, die dignostische und therapeutische Hilfestellung geben kann. Besonders beim Rückenschmerz ist die Diskrepanz zwischen „Evidenz“ und den „patientenbedingten Notwendigkeiten“ in der Praxis aber groß.

 

Keine spezifische Ursache bei 90%

Der häufigste Rückenschmerz in der Praxis ist unspezifisch, man findet keine pathophysiologische und nachweisbare Ursache – trotz zum Teil aufwändiger Diagnostik. Diese „unspezifische Ätiologie“ besteht bei etwa 90% aller Patienten, die sich mit chronischem Rückenschmerz in der Praxis vorstellen. In entwickelten Ländern erleben zwischen 49 und 90% der Menschen irgendwann in ihrem Leben Rückenschmerzen. Akute nichtspezifische Kreuzschmerzen sind in der Regel selbstlimitierend. Patienten bedürfen zumeist nur einer Beratung und einer akuten Schmerztherapie. Besteht der Verdacht auf eine psychosoziale Belastung des Patienten, kann eine psychologische/ psychotherapeutische Therapie in Erwägung gezogen werden. Nach sechs Wochen andauerndem Rückenschmerz sollte eine erneute Vorstellung und Diagnostik erfolgen. Nun gilt es, auf die so genannten „yellow flags“, die eine Chronifizierung oder das Risiko einer solchen anzeigen, zu beachten. Yellow flags sind:

  • höheres Alter
  • degenerative Prozesse im Röntgenbild wie Zwischenwirbelraumschmälerung, Osteophyten, Sklerosierungen
  • psychosoziale Überforderung, geringe Selbstsicherheit
  • emotionale Beeinträchtigung durch Depression, Angst, passive/negative Grundeinstellung
  • Krankheitsgewinn-Aspekte
  • Angststörung, Depression, Suchterkrankungen
  • berufliche Schwerarbeit
  • monotone Körperhaltung
  • Vibrationsexpression
  • berufliche Unzufriedenheit, niedrge Qualifikation
  • Rauchen, Übergewicht/Adipositas, geringe körperliche Kondition

Eine besonders praxisnahe Leitlinie zum LBP aus Kanada ergänzte diese Faktoren durch einige weitere:

  • Glaube daran, dass Schmerz und Aktivität bei Rückenschmerzen gefährlich sind
  • „Krankheits-Verhalten“ wie langes Ruhen/Ausruhen
  • Probleme mit der Krankenversicherung bzgl. der Kostenübernahme
  • anamnestische Rückenschmerzen und schmerzbedingte Arbeitsausfälle
  • familiäre Überbehütung, aber auch völlig fehlende Unterstützung

Zudem sind auch iatrogene Risikofaktoren für eine Chronifizierung des Kreuzschmerzes beschrieben, wie eine mangelnde Respektierung der multikausalen Genese der Erkrankung, unzureichende Therapiekontrollen hinsichtlich Erreichens der vereinbarten Ziele oder eine fortgesetzte invasive oder Opioid-Therapie trotz mangelndem Therapieerfolg.

Bei einer Dauer der Rückenschmerzen von bis zu zwölf Wochenbezeichnet man sie als akut bzw. subakut. Nach der 12. Woche liegt per definitionem ein chronischer Rückenschmerz vor.

 

Auf „red flags“ achten!

Bei der Erstpräsentation eines Patienten mit Rückenschmerzen gilt es zunächst, schwere zugrundeliegende Erkrankungen, die einer spezifischen Therapie bedürfen, auszuschließen (Unterscheidung zwischen spezifischem und unspezifischem LBP). Insbesondere durch eine gezielte Anamnese sollte man unterscheiden zwischen i) nicht-spezifischem Rückenschmerz, ii) LBP assoziiert mit Radikulopathie oder Spinalstenose und iii) Schmerzen aufgrund einer anderen spezifischen Ursache. Für diese Unterscheidung wurden so genannte „red flags“, also Warnzeichen definiert:

  • radikuläre Symptome
  • starke plötzliche Schmerzverschlechterung z. B. nachts oder beim Hinlegen
  • deutliche Parese
  • Konus-Kauda-Syndrom (plötzliches Einsetzen von Blasen- oder Darmsymptomen wie Inkontinenz; perineales Taubheitsgefühl)
  • Signifikante Traumen und/oder Frakturen
  • Tumoren, u. a. Gewichtsverlust
  • Infektionen
  • Einnhame von Kortikosteroiden
  • erste Episode schwerer Rückenschmerzen in einem Alter von über 50 Jahren
  • weite Ausdehnung neurologischer Zeichen

Je nach Ausprägung der red flags ist eine Überweisung umgehend innerhalb von Stunden, innerhalb von zwei Tagen oder innerhalb einer Woche notwendig. Während des Wartens auf dann anstehende weiterführende Diagnostik und/oder fachäztliche Untersuchung sollte der Patient eine Analgesie erhalten, sich ruhig verhalten und Aktivitäten vermeiden. Es kann sinnvoll für den weiteren Krankheitsverlauf sein, den Patienten bereits an dieser Stelle zu informieren, dass auch weitere Untersuchungen nicht immer zu einer klaren Diagnose führen.  

 

Zurückhaltende Diagnostik

Alle relevanten Leitlinien sind sich einig, auch die letzte verfügbare Nationale Versorgungsleitlinie „Kreuzschmerz“ (AWMF-Reg.-Nr. nvl/007 aus 2010, zuletzt aktualisiert 2015): Bei fehlenden Hinweisen auf potenziell gefährliche Verläufe und andere ernstzunehmende Pathologien (siehe red flags) sollte der Rückenschmerz als nicht-spezifisch klassifiziert werden und KEINE weitere apparative Duagnostik erfolgen. Allerdings sollten bei Schmerzpersistenz über vier Wochen trotz adäquater Therapie psychosoziale Risikofaktoren innerhalb der primären ärztlichen Versorgung erhoben werden. Bildgebende Untersuchungen sollten lediglich erfolgen bei:

  • Vorliegen von red flags
  • einmalig bei subakuten Kreuzschmerzen (6 bis 12 Wochen) ohne Besserung ausgeprägter und aktivitätseinschränkender Schmerzen oder mit Progression trotz leitliniengerechter Therapie
  • sofern nicht schon geschehen bei chronischen Schmerzen trotz Therapie nach Ausschluss psychosozialer Chronifizierungsfaktoren (siehe yellow flags)
  • nur bei klinischen Hinweisen auf Organpathologien

Eine Leitlinie des "American College of Physicians" und der amerikanischen Schmerzgesellschaft empfiehlt, bei Patienten mit andauernden Rückenschmerzen und Zeichen einer radikulären Beteiligung oder Spinalstenose primär ein MRT (oder ggf. CT) durchführen zu lassen - aber nur dann, wenn die Patienten potenzielle Kandidaten für eine Operation oder eine edipurale Kortikosteroidinjektion sind.

Weitere Labor- oder bildgebende Untersuchungen oder fachärztliche Überweisungen sollten je nach Warnhinweisen, Verdachtsdiagnosen und Dringlichkeit erfolgen. Die „Handlungsleitlinie Kreuzschmerzen“ der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (2007) empfiehlt als weitere Diagnostik bei Kreuzschmerzen eine laborchemische Untersuchung von BSG, CRP, Blutbild, AP, Serum-Kalzium und –Phosphat und einen Urinstatus. CT, MRT oder Skelettszintigraphie sollte man nur bei radikulären Symptomen oder beim Verdacht auf Stenose oder sonstige schwere Grunderkrankungen wie Tumore veranlassen. Ist ein Röntgenbild indiziert, sollte man sich auf die a.p.- und laterale Einstellung beschränken, denn weitere Querdarstellungen (oblique) bringen in der Regel keine zusätzlichen Informationen.

Auf jeden Fall sollte man den Verlauf der Schmerzen mit einem validierten Tool/Fragebogen erfassen. Speziell für Jugendliche wurde hierfür das „STarT Back Screening Tool“ entwikkelt. Mit neun Fragen lässt sich das Risiko bestimmen, ob Jugendliche mit akuten Rückenschmerzen ein langfristig schlechtes klinisches Outcome entwickeln. Man fragt den Patienten, ob Folgendes innerhalb der vergangenen zwei Wochen zutrifft:

  • Der Rückenschmerz ist entlang meiner Beine nach unten gewandert
  • Ich habe auch Schmerzen in der Schulter oder im Nacken Ich konnte wegen meiner Rückenschmerzen nur kurze Entfernungen gehen
  • Ich konnte mich wegen Rückenschmerzen nur langsamer als gewöhnlich anziehen
  • Ich habe das Gefühl, dass es für Personen in einem mit mir vergleichbaren Zustand unsicher ist, körperlich aktiv zu sein
  • Ich mache mir häufig Sorgen
  • Ich leide unter einem schrecklichen Rückenschmerz, der nie wieder besser werden wird
  • Grundsätzlich machen mir Dinge nicht mehr so viel Spaß wie früher

Für jede Ja-Antwort auf die vorangehenden Fragen addiert man einen Punkt.

Für diese letzte Frage gibt es zusätzlich einen Punkt, falls die Antwort „sehr“ oder „extrem“ lautet:

  • Wie belastend war der Rückenschmerz in den vergangenen zwei Wochen?

Ein Gesamtpunktewert <3 spricht für ein geringes Risiko. Diese Patienten können ihrem Selbstmanagement überlassen werden. Ein Wert >4 bedeutet ein mittleres oder hohes Risiko; zur weiteren Unterscheidung addiert man nur die Fragen 5 bis 8: ≤3 Punkte bedeutet mittleres Risiko und die Empfehlung eines begleiteten Trainingsprogrammes; ≥4 steht für hohes Risiko, hier sollte man zusätzlich zum intensiven Training auch eine psychologische Beratung ins Auge fassen.

Alle Leitlinien weisen auf den hohen Stellenwert der ausführlichen Information von Patienten bzgl. der Erkrankung hin, insbesondere auf die Weiterführung von körperlicher Aktivität, auf den natürlichen und zu erwartenden Verlauf der Erkrankung und auf vom Patienten selbst durchzuührende Maßnahmen.

 

Skurril: Draufschauen hilt

Die Schmerzen bei chronischer Lumbago sind oft diffus verteilt und schwer zu lokalisieren. Visuell kann der eigene Rücken zeitlich und räumlich viel präziser wahrgenommen werden als durch das Schmerzempfinden allein. Da man den eigenen Rücken aber nicht selbst sehen kann, nutzten Forscher im Rahmen einer aktuellen Studie Videoaufnahmen, um den Einfluss von visuellem Feedback auf chronische Rückenschmerzen zu untersuchen.

Hierfür legten sich 19 Patienten mit chronischen Rückenschmerzen bäuchlings auf eine Massageliege, durch deren Gesichtsaussparung sie auf einen Bildschirm sehen konnten. Auf diesem wurde jedem Patienten in unterschiedlicher Reihenfolge jeweils eine Minute lang eine Videoaufnahme seines eigenen Rückens gezeigt, eine Rückenaufnahme eines Fremden, eine Aufnahme eines neutralen Objektes (Buch) oder lediglich ein Standbild ihres eigenen Rückens.

Das Betrachten des eigenen Rückenvideos führte zu einer signifikanten Reduktion der Schmerzintensität. Alle anderen Bildinformationen zeigten hingegen keine Wirkung. Eine signifikante Reduktion der Schmerzintensität wurde allerdings auch erreicht, wenn die Patienten ihre Augen eine Minute lang geschlossen hielten. Beim Schließen der Augen kam aber vermutlich ein Ablenkungs- und Entspannungseffekt zum Tragen.

 

Mechanisch versus inflammatorisch

Chronische Rückenschmerzen können auch autoimmun-inflammatorischer Genese sein und ein Zeichen für einer ankylosierende Spondylitis darstellen (Morbus Bechterew, AS). Da eine AS aber anders therapiert wird als ein mechanisch bedingter Rückenschmerz, sollte man auf weitere Anzeichen achten, die für eine AS-Genese der Rückenschmerzen sprechen:

  • Auftreten der Rückenschmerzen vor dem 40. Lebensjahr
  • Dauer von mehr als drei Monaten
  • langsamer Beginn
  • Morgensteifigkeit länger als 30 min
  • Besserung bei Bewegung, nicht bei Ruhe
  • schmerzbedingtes Erwachen in der zweiten Nachthälfte, Besserung der Schmerzen beim nächtlichen Umherwandern
  • wechselnde gluteale Schmerzen
  • weitere typische rheumatologische Zeichen wie Enthesitis, Daktylitis, Uveitis/Iritis oder Bestehen von Morbus Crohn, Colitis ulcerosa oder Psoriasis

Beim Verdacht auf AS-bedingte Rückenschmerzen ist die Überweisung zum Rheumatologen indiziert.

 

Prävention möglich?

Das wichtigste präventive Mittel ist die Patientenaufklärung. Patienten sollten intensiv in Rückengesundheit und ergonomischem Verhalten (insb. auch am Arbeitsplatz) geschult werden. Wichtig ist auch der Hinweis, dass Rückenschmerzen in der Regel „gutartig“ sind und häufig innerhalb von einer bis sechs Wochen wieder verschwindet. Wie und wie oft eine derartige Aufklärung erfolgen sollte, ist allerdings kaum durch Evidenz belegt. Körperliche Aktivität sollte allen Patienten empfohlen werden; darüber, welche Art von Aktivität am besten geeignet ist, gibt es kaum Daten, so dass zur Art des Sports keine Empfehlung ausgesprochen werden kann. Schuheinlagen, Korsette oder chirotherapeutische Manipulationen werden zur Prävention nicht empfohlen. Ebenfalls unklar ist die Datenlage zu speziellen Matratzen oder Möbeln oder zur Risikomodifikation bzgl. Rauchen, Alkohol oder Körpergewicht (nur in Bezug zur Prävention des chronischen Rückenschmerzes!).  

 

Die „Dos and Don’ts“ der nicht-medikamentösen Therapie

Bei unspezifischen Rückenschmerzen sollten die normalen Aktivitäten möglichst beibehalten oder schrittweise wieder aufgenommen werden. Eine Bettruhe sollte maximal zwei Tage dauern, solange keine radikulären Zeichen vorliegen. Bei radikulären Schmerzen kann eine Stufenlagerung Linderung verschaffen. Die Applikation von Wärme über Heizkissen/Fango/Wärmflasche hat allenfalls in der akuten Phase Relevanz. Die Wirksamkeit der Krankengymnastik ist bei subakuten und chronischen Schmerzen sehr gut belegt, auch Massagen haben möglicherweise einen günstigen Effekt. Chirotherapeutische Mobilisationen und Manipulationen können im akuten Stadium innerhalb der ersten vier bis sechs Wochen sinnvoll sein, bei chronischen Schmerzen allenfalls als kurzfristige Option (auf jeden Fall sollten chirotherapeutische Manipulationen nur von erfahrenen Manualtherapeuten und nach Ausschluss von Tumoren und Entzündungen durchgeführt werden. Eine Rückenschule und sonstige Verhaltenstherapien können ebenfalls ins Therapieregime integriert werden.

Nicht empfohlen werden nach aktueller Datenlage Traktion, Orthesen oder Akupunktur. Eine kanadische Leitlinie aus 2009 (ebenso wie die US-amerikanische) allerdings sieht für die Akupunktur sehrwohl einen Wert und empfiehlt sie bei chronischen Rückenschmerzen sowohl als alleinige Maßnahme als auch in Kombination mit anderen. In selbiger (kanadischer) Leitlinie wird auch TENS (transkutane elektrische Nerven-Stimulation) empfohlen, allerdings nur in Kombination mit anderen Maßnahmen und zur Schmerzkontrolle und ggf. Vermeidung oder Reduzierung der Medikation. Die Nationale Versorgungsleitlinie sieht keinen Stellenwert für Bettruhe, Interferenztherapie, TENS, Kurzwellendiathermie, Lasertherapie, Orthesen, Wärme oder Kälte generell oder Traktion. Allerdings wird im Einzelfall das eine oder andere dieser Verfahren vom Patienten nachgefragt oder eingefordert werden, was eine Entscheidung in der Praxis für oder gegen Methoden ohne ausreichende Evidenz nicht leicht macht – hier sollte im Einzelfall immer auch eine psychologische Komponente mit ins Kalkül gezogen werden.

 

Medikamentöse Therapieempfehlungen

Ist eine medikamentöse Therapie der chronischen Rpckenschmerzen indiziert, sollte man gemäß aktueller Leitlinien mit Paracetamol oder klassischen NSAR wie Diclofenac, Ibuprofen oder Naproxen beginnen. Ob man mit Paracetamol oder NSAR startet, sollte von zwei Überlegungen abhängen: 1) Das gastrointestinale Sicherheitsprofil ist für Paracetamol günstiger; 2) NSAR könnten im chronischen „orthopädischen“ Schmerzbereich effektiver sein als Paracetamol. Einer Studie aus 2014 zufolge war Paracetamol bei akuter Lumbalgie zumindest nicht effektiver als Plazebo. Eine Dauerbehandlung sollte mit NSAR auf jeden Fall nicht erfolgen. Parenterale Applikationen haben eher Nach- als Vorteile und werden nicht empfohlen. Patienten mit GI-Risiko (Alter >70 Jahre, bekannte Ulkus-Krankheit, GI-Blutungen in der Anamnese) sollte man zum NSAR einen Protonenpumpeninhibitor verschreiben.

Prägen Muskelspasmen das Krankheitsgeschehen, können Myotonolytika in Erwägung gezogen werden (Tetrazepam, Tizanidin).  Wegen der möglichen Nebenwirkungen sollte man die Indikation aber nur kritisch stellen. Bei schwersten Schmerzen, die auf andere analgetische Substanzen nicht ausreichend ansprechen, kommen Opioide in Betracht. Möglich soind u. a. Tramadol, Tilidin+Naloxon und Dihydrocodein, sowie retardiertes Morphin, Oxycodon, Hydromorphon, Fentanyl und Buprenorphin. Als Nebenmedikation sollte man auch an noradrenerge oder noradrenerg-serotonerge Antidepressiva denken, allderdings nur im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzeptes. Trizyklischen Antidepressiva wird in der US-Leitlinie eine gute Evidenz zugeschrieben, allerdings mit einem kleinen bis moderaten Netto-Benefit.

Injektionsbehandlungen sollte man nur vor dem Hintergrund einsetzen, dass diese den Chronifizierugsprozess erst initiieren bzw. aufrechterhalten können. Eine kurzzeitige epidurale oder peridurale Injektion können im Einzelfall in Erwägung gezogen werden. Absehen sollte man generell von perkutaner i.v. oder i.m. Applikation. Desweiteren wird abgeraten von Benzodiazepinen, Antidepressiva vom SSNRI-Typ, von antiepileptischen Medikamenten wie z. B. Gabapentin

Viele Studien belegen, dass durch chirurgische Eingriffe an der Wirbelsäule Kreuzschmerzen kaum gebessert werden. Bei Ischias infolge eines Bandscheibenvorfalls oder bei neurogener Claudicatio infolge Spinalstenose kann ein Eingriff hilfreich sein. Solche Erfolge darf man aber nicht auf den unspezifischen Kreuzschmerz extrapolieren. Die aktuelle Flut von Kernspin-Untersuchungen führt hingegen oft zur Darstellung struktureller Anomalien, die aber fragliche klinische Bedeutung haben.
Chirurgische Therapien bei unspezifischen Kreuzschmerzen sollten nur im Rahmen kontrollierter Studien stattfinden.

 

Mortalitätseinfluss bei Frauen

Im Rahmen der Cambridge-City-over-75s- Studie (CC75C) wurden rund 1200 Patienten im Alter von 75 Jahren oder mehr zu verschiedenen gesundheitlichen Aspekten befragt und bis zu ihrem Tod nachbeobachtet. Die Teilnehmer gaben dabei auch an, ob sie an Rückenschmerzen litten. Im Schnitt waren die Patienten bei der Befragung 83 Jahre alt, 65% waren Frauen. Die meisten waren verheiratet oder verwitwet und 86% lebten im eigenen Haus. 6 bzw. 23% der Patienten litten an körperlich einschränkenden bzw. nicht einschränkenden Rückenschmerzen. Für beide Schmerzarten trugen Frauen ein höheres Risiko (7,2 vs. 2,7% bzw. 25,9 vs. 17,5%). Das Risiko körperlich beeinträchtigender Rückenschmerzen stieg mit zunehmendem Alter an und erhöhte das Mortalitätsrisiko um 40%. Nach statistischer Berücksichtigung von soziodemographischen und gesundheitsbezogenen Faktoren lag statistisch kein erhöhtes Mortalitätsrisiko für Männer vor, wohingegen es für Frauen unverändert hoch blieb (adjustierte HR 1,0 bzw. 1,4). Körperlich nicht einschränkende Schmerzzustände beeinflussten die Sterblichkeit hingegen nicht.

 

Quellen:

  • Williams CM et al.: Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2014; Epub Jul 24, doi: 10.1016/ S0140-6736(14)60805-9
  •  Diers M al.: Watching your pain site reduces pain intensity in chronic back pain patients. Eur J Pain 2016; 20: 581-5
  • Peul WC et al.: Avoid surgery as first line treatment for non-specific low back pain. BMJ 349 (2014) 33-35
  • Docking RE et al.: The relationship between back pain and mortality in older adults varies with disability and gender: ... Eur J Pain 2015; 19(4): 466-72
  • Jakes AD et al.: Teenagers with back pain. BMJ 2015; 350: h1275
  • NICE Guideline „Low back pain in adults: early management“, 27.5.2009
  • IQWIG-Bericht Nr. 341 “Systematische Leitlinienrecherche und –bewertung sowie Extraktion relevanter Empfehlungen für ein DMP Chronischer Rückenschmerz”, 18.11.2015
  • Delitto A et al.: Low back pain. J Orthop Sports Phys Ther 2012; 42(4): A1-57
  • Low back pain - guideline for the evidence-informed primary care management. 2009, IHE Alberta Kanada
  • NVL “Kreuzschmerz”, Version 5, zul. geändert Okt. 2015, AWMF-Reg.-Nr. nvl/007
  • Handlungsleitlinie „Kreuzschmerzen“der  AKDÄ, April 2007
  • „Has your patient had inflammatory back pain for 3+ months?“, Spondylitis Association of America, www.spondylitis.org, 25.11.2016
  • Chou R et al.: Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007; 147: 478-91

 

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