Was bei der Diagnose hilft | Praxis-Depesche 21/2007

"Nur" ein Perikarderguss oder Tamponade?

Perikardergüsse können abhängig von Volumen und Schnelligkeit der Entstehung die Hämodynamik lebensbedrohlich beeinträchtigen. Welche klinischen Zeichen bei der Entscheidung zur Dränage helfen, wenn das Echokardiogramm zu Tamponade passt, ermittelten Mediziner aus Harvard aus acht Studien mit je über 15 Patienten.

Fast alle Teilnehmer wurden vor und nach einer Perikardiozentese untersucht und aus den Veränderungen darauf geschlossen, ob eine Tamponade vorgelegen hatte. Ausgeschlossen waren Fälle nach Herz-OP, bei der sich anders als in der inneren Medizin hierbei sinkender Blutdruck, steigender Jugularisdruck und ein kleines, leises Herz finden (Becksche Trias). Als Tamponade-Ursachen kommen außer OP viele Zustände infrage, die mit Perikarderguss einhergehen können. In einer Studie waren bei mäßigen bis großen Ergüssen am häufigs­ten akute idiopathische Perikarditis, iatrogener Erguss, Malignome, chronischer idiopathischer Erguss, akuter Myokardinfarkt, terminales Nierenversagen, Herzinsuffizienz, Kollagenosen, Tb oder bakterielle Infektionen.

Für das Perikard gilt, dass sich dank seiner Compliance mit der Zeit große Flüssigkeitsmengen ansammeln können, bevor die Auswurfleistung des Herzens sinkt und der Kreislauf nur mehr durch Erhöhung von Puls und Kontraktilität sowie periphere Vasokonstriktion aufrecht­erhalten wird. Rasche Ergusszunahme kann die Compliance überfordern und zu raschem Rückgang der Auswurfleistung führen. Wichtige Tamponade-Symptome sind Dyspnoe, Schmerz oder eine Art Druckgefühl in der Brust. Manchmal finden sich auch Übelkeit oder Bauchschmerzen durch den Leber- und Eingeweidestau oder Dysphagie bei Ösophaguskompression sowie unspezifische Symptome wie Lethargie, Fieber etc.

Bei klinischem Verdacht auf Erguss bzw. Tamponade folgt meist ein Echokardiogramm. Bei bereits hoher Tamponade-Wahrscheinlichkeit weisen Zeichen wie z. B. systolischer Kollaps des rechten Vorhofs und bestimmte Veränderungen des Flusses durch die Klappen fast sicher auf die Diagnose hin. Tamponade führt aber zu einem Kontinuum hämodynamischer Effekte. Das Echo kann hier zu empfindlich sein und für die Entscheidung zum Eingriff der Vergleich mit dem klinischen Bild notwendig werden.

Beim Patienten können Tachykardie, Hypotonie (bei Hypertonikern aber auch Hypertonie) und Tachypnoe vorliegen. Zu achten ist auf einen Pulsus paradoxus, der gar nicht paradox ist, sondern eine fühlbare Übersteigerung der normalen inspiratorischen Blutdruckabnahme (bei hohem Druck um das Herz werden die Füllungsveränderungen des einen Ventrikels durch den anderen stärker; es gibt aber auch andere Ursachen). Weitere (mögliche) Zeichen sind erhöhter Jugularisdruck, leise Herztöne, Perikardreiben, bestimmte EKG-Veränderungen, veränderte Herz-Silhouette im Röntgen.

Wie die Studien zeigten, finden sich bei der Mehrzahl der Betroffenen fünf Befunde: Dys­pnoe (Sensitivität 87 bis 89%), Tachykardie (77%), Pulsus paradoxus (82%), erhöhter Jugularisdruck (76%) und Kardiomegalie im Röntgen (89%). Wie eine der Studien ergab, erhöht ein Pulsus paradoxus von mehr als 10 mmHg bei Perikarderguss die Tamponade-Wahrscheinlichkeit um das 3,3-Fache, Werte darunter senken sie stark.

Eine Minderzahl der Patienten weist die oben gennanten Symptome nicht auf. Der Pulsus paradoxus hilft bei der Unterscheidung von Erguss und Tamponade. Zur Diagnosesicherung bedarf es weiterer Tests. (EH)

Quelle: Roy, CL: Does this patient with a pericardial effusion have cardiac tamponande?, Zeitschrift: JAMA : THE JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, Ausgabe 297 (2007), Seiten: 1810-1818

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