| Praxis-Depesche 7/2007

Ostitis deformans Paget - was kann man tun?

Der massive osteoklastisch-osteoblastische Umbau beim Morbus Paget betrifft typischerweise nur einen oder wenige Knochen und wird oft zufällig entdeckt. Wie das Ausmaß bestimmt wird und wann therapiert werden soll, erklärt ein Autor aus den USA.

Der Morbus Paget zeigt sich typischerweise im mittleren bis fortgeschrittenen Alter und befällt Männer etwas häufiger als Frauen. Die höchste Prävalenz weisen Großbritannien, Australien, Neuseeland, Nordamerika und Westeuropa auf. In den USA sind etwa 1% der über 40-Jährigen betroffen. Die juvenile Form, eine extrem seltene autosomal-rezessive Störung ist durch Taubheit bereits im Kindesalter, Frakturen und Deformierungen gekennzeichnet; in der Regel liegt ein Osteoprotegerin-Mangel vor.

Ätiologie

Die Ursache des Morbus Paget ist nicht genau bekannt. Vieles spricht für genetische plus Umwelteinflüsse. Bei 5 bis 40% der Patienten sind auch Verwandte ersten Grades betroffen. Man fand zwei Arten von heterozygoten Mutationen. Einmal ist eine einzelne Do­mäne des Sequestosoms 1/p62 betroffen, vor allem bei Frankokanadiern. Der andere Typ besteht aus Defekten die zum Paget bei einem seltenen Syndrom disponieren, das auch mit Myopathie und Demenz einhergeht. Auch Viren sollen eine Rolle spielen, da sich entsprechende Partikel in betroffenen Osteoklasten fanden; wirkliche Beweise gibt es aber nicht.

Pathogenese

In der Regel sind nur ein oder wenige Knochen betroffen, am häufigsten Schädel oder Becken, ein Wirbelkörper, Tibia oder Femur. Die Störung beginnt mit einem Keil destruktiver Osteoklasten an einem Ende des Knochens. Sie schreitet etwa 1 cm pro Jahr voran. Das darauf folgende Remodelling durch unvollständige Reparatur ist durch kortikale Verdickung, desorganisierte Trabekel und Ausdehnung des Knochens gekennzeichnet. Dies kann zu Schmerzen, Frakturen und Deformierung führen. Später, beim „Burn-out“ sind die Knochen erweitert und heterogen ossifiziert.

Erstaunlicherweise breitet sich der Umbauprozess nicht spontan auf angrenzende Knochen aus.

Klinisches Bild

Der Morbus Paget wird in der Regel zufällig entdeckt. Die meisten Symptome betreffen das Skelett, aber die Prävalenz verschiedener Zeichen und Komplikationen ist nicht bekannt. Knochenexpansion oder Verzerrung können sich zeigen bei Befall von Schädel, Kinn, Schlüsselbein oder langen Beinknochen. Hypervaskularisierung kann zu mit der Hand spürbarer Überwärmung führen. Leichte bis mäßige tiefe Knochenschmerzen treten meist erst spät im Verlauf auf; sie sind dann den ganzen Tag auch in Ruhe vorhanden und verstärken sich noch in der Nacht.

Akute Frakturen im erkrankten Bereich können rasch heilen (Fehlstellungen am proximalen Femur sind nicht selten), doch auch chronische schmerzhafte Risse sind möglich. Bei Deformierungen entwickelt sich in den angrenzenden Gelenken oft eine Arthrose. Osteo­sarkome oder andere Skelett-Sarkome treten in weniger als 1% der Fälle auf, sind hier aber besonders aggressiv. Neurologische Komplikationen, vor allem Hörverlust findet man bei Schädelbeteiligung, selten auch eine basiläre Impression, Hydrozephalus mit Kopfschmerz und Schwindel sowie Hirnnervenausfälle. An der Wirbelsäule verursachen Kompression und Ischämie (Steal-Phänomene) Schmerzen, Dysästhesien oder Lähmungen. Herzinsuffizienz durch höheren Output ist selten.

Diagnose

Häufig fallen eine erhöhte alkalische Phosphatase oder Läsionen in Röntgenaufnahmen auf. Zur Diagnose bei Läsionen genügt in der Regel die Messung der AP (bei kleinen Herden kann sie normal ausfallen); bei gleichzeitig bestehenden hepatobiliären Krankheiten muss die knochenspezifische Isoform bestimmt werden. Auch sollte man Kalzium- und Vitamin D messen, um bei hoher AP einen primären Hyperparathyreoidismus oder Vitamin-D-Mangel auszuschließen.

Durch Knochenszintigraphie und dann Röntgen der hot spots ermittelte man Ausmaß und Verteilung der Krankheit. „Reife“ Läsionen sind allerdings im Szintigramm oft nicht mehr sichtbar. Bei V. a. auf Malignom – u. a. konstanter oder sich verschlechternder Knochenschmerz und manchmal eine neue Raumforderung oder plötzliche Fraktur – sind CT oder MRT und Biopsien angezeigt.

Therapie

Ein asymptomatisches, zufällig entdecktes Paget-Syndrom bedarf meist keiner Behandlung. Allerdings hat man die Spätkomplikationen in Studien noch nicht untersucht; viele Aspekte der Therapie beruhen auf klinischer Erfahrung.

Zur Unterstützung kommen u. a. Gehstöcke oder Physiotherapie infrage. Gelegentliche Schmerzen sprechen meist gut auf Paracetamol oder NSAR an. Betroffene sollen erfahren, wie sie Stürze und schweres Heben vermeiden können. Bei vollständiger Ruhigstellung drohen ihnen Hyperkalzämien. Bei Spinalstenose ist evtl. ein Eingriff erforderlich, bei therapieresis­tentem Hüftschmerz ein Gelenkersatz.

Die Pharmakotherapie wird bei Symptomen eingesetzt sowie zur Verhinderung von Komplikationen (z. B. bei gelenknahen Läsionen) – obwohl nicht belegt ist, dass dies möglich ist – , sowie vor elektiven Eingrifffen an Läsionen (z. B. Gelenkersatz) oder bei Hyperkalzämie. Calcitonin vom Lachs wird meist nur mehr verwendet, wenn Gabe von Bisphosphonaten nicht möglich ist. Diese können den Schmerz reduzieren oder ganz beheben und die erhöhte AP senken, den Szintigramm-Befund bessern und manchmal Läsionen heilen ­– mit normalem histologischem Muster. Hilft ein Bisphosphonat nicht mehr, kann ein anderes wirksam sein.

Die AP-Werte nehmen innerhalb von Monaten nach Therapiebeginn ab (Kontrollen erst alle zwei bis drei, dann alle sechs Monate). Bei Osteolyse sind Röntgenkontrollen sinnvoll. Oft wird mit dem Ziel der AP-Korrektur behandelt, doch gibt es keine Daten zu einem genauen Zielwert. Ob mit der Therapie gewartet werden sollte, bis akute Frakturen verheilt sind, ist unklar.(EH)

Quelle: Whyte, MP: Paget`s disease of bone, Zeitschrift: NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, Ausgabe 355 (2006), Seiten: 593-600

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