| Praxis-Depesche 18/2004

Perikarditis - alle Schweregrade

Die Perikarditis ist eine relativ häufige Krankheit, die vielerlei Ursachen haben kann. Neue Diagnosetechniken helfen bei der Abklärung, vor allem der Komplikationen.

Inzidenz und Prävalenz der Perikarditis sind schwer zu bestimmen. Autopsiestudien lassen vermuten, dass viele Fälle subklinisch verlaufen. Etwa 5% der Notaufnahmen wegen akuter Brustschmerzen entfallen auf eine Perikarditis. Im Ursachenspektrum hat sich in den vergangenen Jahrzehnten eine deutliche Verschiebung von Auslösern wie M. tuberculosis hin zu Virusinfektionen sowie Folgen von Strahlentherapie und perkutanen Eingriffen am Herzen ergeben.

Ätiologie

Die Ursachen einer Perikarditis lassen sich in infektiöse und nicht infektiöse unterteilen. Die meisten Fälle sind allerdings idiopathisch. Es gibt eine ganze Reihe von Organismen, die eine infektiöse Perikarditis auslösen können, am häufigsten Viren (Enteroviren, Adenoviren, Influenzaviren sowie Herpes-simplex- und Zytomegalieviren bei immungeschwächten Personen). Bakterien verursachen in der Regel eine eitrige Perikarditis, machen aber insgesamt nur etwa 5% der infektiösen Fälle aus. Vaskulitiden und Kollagenosen sind Auslöser einer nicht infektiösen Perikarditis. Eine neoplastische Herzbeutelentzündung tritt meist sekundär als Folge einer direkten oder metastatischen Ausbreitung von Karzinomen, Lymphomen oder anderen Malignomen auf. Die primäre Form ist selten; infrage kommen Mesotheliom, Sarkom, Fibrom, Lipom und andere. Neben Lungenentzündung, Lungenembolie und Aortendissektion kann auch ein transmuraler Infarkt eine Perikarditis auslösen; seit Einführung der Thrombolyse ist diese Form allerdings deutlich zurückgegangen. Häufiger wurde dagegen die Perikarditis nach Eingriffen am Herzen (Postkardiotomie-Syndrom). Nach einem Koronarbypass ist jeder Fünfte betroffen. Zunehmend wird auch die Strahlenbehandlung bei mediastinalen Tumoren und Brustkrebs zum Auslöser einer Entzündung oder Konstriktion des Herzbeutels.

Klinisches Bild

Die akute Perikarditis geht typischerweise mit zunehmenden, oft sehr heftigen stechenden Brustschmerzen einher, die im Liegen stärker werden und in Nacken, Arme und Schulter ausstrahlen, was eine Abgrenzung zum Infarkt erschwert. Weniger symptomatische Verläufe sind aber auch möglich. Als pathognomonisch gilt das Perikardreiben; es ist aber nicht immer vorhanden. Entwickelt sich ein Perikarderguss, wird das Reiben schwächer, ist aber auch dann noch zu hören. Die Perikardtamponade zeigt die Beck-Trias Hypotonie, leise Herztöne und erhöhten Jugularvenendruck. Kompensatorische Tachykardie und Pulsus paradoxus können auftreten. Bei subakutem Verlauf bestehen oft Zeichen eines venösen Staus. Die Perikardkonstriktion bis hin zum Panzerherz ist eine sehr ernste bis lebensbedrohliche Situation, bei der durch fibröse Verdickung und Verkalkung des Herzbeutels eine schwere Rechtsherzinsuffizienz entsteht.

Diagnostik

Das EKG zeigt eine sattelförmige oder nach oben konkave ST-Hebung, die einer subepikardialen Entzündung entspricht. Sie ist vom Infarkt abzugrenzen. An Laborwerten findet man Leukozytose und Erhöhung von BSG und CRP. Ein Troponin-Anstieg spricht für eine Myokardbeteiligung. Serologische Untersuchungen können die infektiöse oder autoimmune Ursache bestätigen, haben aber selten klinische Relevanz. Bildgebende Verfahren gewinnen erst für die Beurteilung der Komplikationen wie Erguss oder Konstriktion Bedeutung. Das Echokardiogramm bietet einen raschen Überblick über die Morphologie von Herz und Perikard. Wenn das Oberflächen-Echo nicht ausreicht, hilft ein transösophageales weiter. Gewebe-Doppler und Farb-M-Mode geben Auskunft über die diastolische Funktion und ermöglichen die Differenzierung zwischen konstriktiver Perikarditis und restriktiver Kardiomyopathie. CT und NMR eignen sich zur Darstellung von Perikard und Perikardhöhle und sind bei der Beurteilung der Komplikationen wichtig. Eine Perikardiozentese ist bei Herztamponade, eitriger Perikarditis und Verdacht auf ein Malignom indiziert. Sie wird meist unter echokardiographischer Kontrolle perkutan mit einer Spezialnadel ausgeführt. Wird eine chirurgische Dränage notwendig, wählt man in der Regel einen subxiphoidalen Zugang. Die Perikardflüssigkeit sollte auf Glukose, Protein und LDH untersucht werden; auch Zytologie, Mikroskopie und Bakterienkultur sind angezeigt. Höhere CEA-Konzentrationen sprechen für neoplastische Veränderungen. In diesem Fall sorgt die Perikardbiopsie für Klarheit.

Therapie

Der natürliche Verlauf einer akuten, unkomplizierten Perikarditis ist i. a. gutartig und selbstlimitierend. In solchen Fällen sind NSAR Mittel der Wahl gegen Entzündung, Fieber und Schmerzen. Bei Rezidiven fügt man Colchicin hinzu. Der Einsatz von Kortikoiden ist umstritten. Sinn machen sie bei tuberkulösem Erguss, da sie die drohende Konstriktion eindämmen. Konnte man Keime als Auslöser identifizieren, werden sie gezielt antibiotisch behandelt. Perikardergüsse können bei Herzbeutelentzündung durch exsudative Sekretion, lymphatische Obstruktion oder durch Transsudate immer auftreten. Größere Ergüsse findet man vor allem bei tuberkulöser, maligner oder pyogener Perikarditis. Bleiben sie unter 2 cm im Echo, werden sie beobachtet. Eine Dränage ist indiziert bei Perikardtamponade, bei purulenten Ergüssen sowie bei Verdacht auf Neoplasien oder Tuberkulose. Bei rezidivierenden Ergüssen, die mit Dränage nicht ausreichend behandelt werden können, bietet sich die perkutane Perikardfensterung oder die Instillation von sklerosierenden Substanzen an, letztere vor allem bei neoplastischer Flüssigkeitsansammlung. Die konstriktive Perikarditis ist in der Regel ein chronisch progredienter Prozess, kann aber auch akut oder subakut auftreten. Chirurgische Eingriffe am Herzen und Strahlentherapie sind heute neben der idiopathischen Form die häufigsten Ursachen einer Konstriktion des Herzbeutels. In weniger schweren Fällen versucht man, mit Diuretika die Flüssigkeitsüberladung zu reduzieren. Dies ist aber eine rein palliative Maßnahme. Auf Dauer kann nur die chirurgische Entfernung des "Panzers" wirklich helfen, möglichst bevor Verkalkung oder Myokardbeteiligung fortschreiten. Die besten Ergebnisse erzielt man damit bei idiopathischen Formen. Die schlechteste Prognose haben Patienten mit strahleninduzierter Konstriktion. (EH)

Quelle: Troughton, RW: Pericarditis, Zeitschrift: THE LANCET, Ausgabe 363 (2004), Seiten: 717-725

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