Bei Patienten mit kardiovaskulärem Risiko ist meist ASS indiziert. Haben sie auch eine Arthritis, brauchen sie eigentlich zusätzlich ein NSAR. Eine Arbeitsgruppe aus Hongkong beklagt das Fehlen eindeutiger Richtlinien. Entweder wird das Thema nicht behandelt oder es soll auf NSAR verzichtet oder das relativ herzverträgliche Naproxen gegeben werden. Die Chinesen prüften nun die Hypothese, dass ein COX-2-Hemmer (Celecoxib) plus Protonenpumpenhemmer (PPI) bei Patienten, die gleichzeitig ASS nehmen und schon Magenblutungen hatten, gegenüber einem nichtselektiven (Naproxen) überlegen ist. Die randomisierte Doppelblindstudie schloss Patienten ein, die auf Arthritis und kardiothrombotische Erkrankungen gescreent worden waren, NSAR einnahmen, gleichzeitig ASS brauchten und eine Magenblutung erlitten hatten. Nach Ulkus- Abheilung wurden je 257 der Patienten zu Celecoxib oder Naproxen plus jeweils Esomeprazol und ASS randomisiert. Innerhalb von 18 Monaten traten unter Celecoxib 14 Fälle von oberer gastrointestinaler Blutung auf (kumulative Inzidenz 5,6% bzw. 12,3%). Unter Ausschluss der Blutungsfälle kam es in den beiden Gruppen in 8% bzw. 7% zum Behandlungsabbruch wegen Nebenwirkungen. Das Fazit der Autoren: Celecoxib plus PPI ist in dieser Situation das zu bevorzugende Regime zur Vorbeugung von rezidivierenden gastrointestinalen Blutungen. WE
Analgesie bei kardialem Risiko
Selektives NSAR (etwas) sicherer
Gastrointestinale Blutungen sind in den USA der häufigste Anlass für Klinikeinweisungen mit gastrointestinaler Indikation. Das Risiko dafür ist besonders hoch, wenn ASS und ein NSAR kombiniert werden.
Kommentar
Zwei Kardiologinnen bemängeln, dass die Studie keine Gruppe ohne NSAR einschloss. Damit hätte beurteilt werden können, welche Rolle ASS für das Blutungsrisiko spielt. Die hochdosierte und permanente NSAR-Gabe entspreche nicht dem klinischen Alltag. Für die Formulierung von Empfehlungen biete die Studie zu wenig Informationen. Angesichts der beträchtlichen Zahl von Blutungen auch unter Celecoxib bleibe der Rat, NSAR möglichst zu meiden.
McGettigan P et al.: NSAIDs for high-risk patients: none, celecoxib, or naproxen? Ebd. 2351-52
Chan FKL et al.: Gastrointestinal safety of celecoxib versus naproxen in patients with cardiothrombotic diseases .... Lancet 2017; 389: 2375-82