Praxis-Depesche 1/2008

Sind die Beschwerden infektassoziiert oder leidet das Kind an Asthma?

Die Diagnose von kindlichem Asthma ist nicht einfach. Das Hauptsymptom, ein exspiratorisches Atemgeräusch – Giemen oder Pfeifen, auf Englisch „wheeze“ – kann etliche andere Ursachen haben, allen weit voran „episodic viral wheeze“ bei obstruktiven Bronchitiden.

Klinisches Bild

Das Atemgeräusch („wheeze“) beruht auf der Verengung der kleinen Luftwege durch ein Zusammenspiel von Bronchialwandödem, Kontraktion der glatten Muskulatur und Bildung von Schleimpfropfen. Wenn Eltern Geräusche benennen, muss immer geklärt werden, was sie wirklich unter dem verwendeten Wort verstehen. Seit in den 1980ern zunehmend Al­lergien festgestellt wurden, galt Asthma als Synonym mit atopischem Asthma. Für viele wurde es „wheeze plus allergy plus bronchial hyperreactivity“. Dies lässt die vielen Kinder außer Acht, die nur im Zusammenhang mit Erkältungen auffallen.

Atopisches Asthma

Der typische Patient ist ein Kind im Schulalter, das über episodisches Giemen, Husten und Kurzatmigkeit klagt, oft mit erkennbaren Triggern und anderen atopischen Leiden wie Ekzem oder Heuschnupfen. Im Schulkindalter ist Asthma in 85% der Fälle atopisch bedingt.

Husten erschwert die Diagnose oft, da bis zu jedes zehnte (Vor-)Schulkind eine Zeitlang ohne „wheeze“ ständig hustet. Ein solcher isolierter Husten ist ein schwacher Asthmamarker (die möglichen anderen Ursachen reichen von zystischer Fibrose bis zur tracheo-ösophagealen Fis­tel und Fremdkörpern). Die hustendominierte Asthma-Variante bei Kindern geht mit Überreaktivität der Bronchien oder reversibler Atemwegsobstruktion einher, deren Nachweis nützlich ist. Evtl. hilft auch ein kurzer Medikationsversuch.

Infektassoziierte Stenoseatmung

Episodic viral wheezing bei jüngeren Kindern wird durch banale Erkältungen getriggert und geht mit vermehrter Schleim­absonderung, Entzündung und Bronchokonstriktion einher. 30 bis 50% der Vorschulkinder machen mindestens eine Episode durch; sie gleicht allerdings Phasen bei älteren Kindern, die als asthmakrank gelten. Manche Kinder mit atopischem Asthma beginnen so ihre „Karriere“. In den meisten Fällen verlieren sich reine solche Phasen jedoch mit der Zeit. Es gilt als wahrscheinlich, dass betroffene Kinder mit engeren Atemwegen geboren wurden als die übrigen.

Noch weiß man wenig über die Interaktion zwischen Viren und den „Wheeze-Episoden“. Es deutet sich an, dass feine Unterschiede in der Reaktion des angeborenen und des adaptiven Immunsystems verantwortlich sein könnten. Wenn klar ist, warum z. T. nur Viren (besonders RSV) und bei anderen Kindern viele Trigger „wheezing“ auslösen, wird gezieltere Therapie möglich sein.

Andere Ursachen

Es gibt noch weitere Ursachen für „wheezing“, an die man bei Kindern denken sollte, die keine typischen Asthmamerkmale aufweisen, zusätzliche Symp­tome haben oder nicht auf die herkömmliche Asthmatherapie ansprechen. Besteht es seit der Geburt, kommen u. a. bronchogene Zysten und Herzinsuffizienz in Frage, kurz nachher kann es u. a. bei bronchopulmonaler Dysplasie oder zystischer Fibrose auftreten. Zu den Ursachen für plötzliches Auftreten aus voller Gesundheit heraus zählt u. a. Fremdkörperaspiration.

Diagnostik

Bei der Anamnese sind u. a. Fragen nach „wheeze“, Husten, Atemlosigkeit und Triggern sowie dem Zeitmuster und nach Zeichen atopischer sowie anderer Erkrankungen wichtig. Auch nach der Schwere der Symptomatik erkundige man sich ganz gezielt. Bei der Untersuchung in einer Episode achte man u. a. auf Anstrengung beim Atmen, Herzfrequenz und bestimme den Peak-flow (über fünf Jahren) sowie die Reaktion auf einen Bronchodilatator. Im Intervall suche man nach „Hyperexpansion“ des Thorax und der Harrison-Furche (Brustkorbeinziehung entlang der Zwerchfellansatzlinie) sowie Hinweisen auf andere Diagnosen.

Eine Aufzeichnung der Symptome über die Zeit dient der Diagnostik und auch der Einschätzung des Schweregrads und der Therapieanpassung.

Wenn ein Kind nicht auf die initiale Medikation anspricht oder auffällig hohe Dosen benötigt, hilft bei Diagnose und Einstufung des Schweregrades das Peak-flow-Monitoring, das in der Regel über fünf Jahren eingesetzt wird. Da die Normalwerte stark schwanken, dient der individuell beste Wert der Orientierung.

Routinemäßige Allergietests sind nicht erforderlich. Bei atypischen Zeichen oder Versagen einfacher Behandlung helfen sie, eine Atopie zu bestätigen und spezifische Aero-Allergene nachzuweisen. Die Messung von IgE sichert ebenfalls die Atopie (in schweren Fällen kann sie Hinweise auf Ansprechen auf Omalizumab geben). Hautpricktests identifizieren Al­lergene – ihre Vermeidung als Therapieoption bleibt umstritten, trotzdem wird sie von vielen Experten empfohlen.

Für forcierte Lungenfunktionstests gilt, dass sich in der Regel ab fünf Jahren die Atemwegsobstruktion und ihre Reversibilität mit Bronchodilatatoren zeigen lässt. Bleibt diese aus, können im Speziallabor noch spezifischere Tests zur bronchialen Hyperreaktivität durchgeführt werden. Deren negativer prädiktiver Wert ist hoch. (86 bis 100%), der positive beträgt nur 55%, weil auch viele Kinder ohne Asthma eine Hyperreaktivität aufweisen.

Thoraxröntgen ist nur angezeigt, wenn man ein Leck in den Atemwegen vermutet. Zum Ausschluss anderer Krankheiten können in Einzelfällen spezielle Lungenfunktionstests, Bronchoskopie oder CT-Aufnahmen notwendig werden.

Die Unterscheidung von atopischem Asthma von „episodic viral wheeze“ hat bei Kindern wichtige Folgen für die Behandlung.(EH)

Quelle: Townshen, J: Diagnosis of asthma in children, Zeitschrift: BRITISH MEDICAL JOURNAL, Ausgabe 335 (2007), Seiten: 198-202
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