Kolorektale Adenome

Praxis-Depesche 11/2016

So verbessern Sie Ihre präventive Strategie

Adenome des Dickdarms sind die häufigs ten Vorläufer kolorektaler Karzinome. In den Vereinigten Staaten tragen Erwachsene ein Lebenszeit-Risiko für Adenokarzinome von rund 5%. Adenome kommen bei 20 bis 53% der Amerikaner im Alter über 50 Jahren vor. Eine aktuelle Übersicht gibt Hinweise zur besten Strategie bei kolorektalen Adenomen.

Nach derzeitigem Erkenntnisstand unterteilt man die Dickdarm-Adenome in zwei Formen: die konventionellen Adenome und die sessilen sägezahnartigen (serratierten) Polypen. Adenome können dabei mehr oder weniger flach oder gestielt sein. Sequenzierungsstudien haben zwei Wege definiert, wie die Vorläufer zu Karzinomen werden: chromosomale Instabilität und Mikrosatelliten-Instabilität. In jedem der beiden Fälle sind Mutationen von etwa 25 Genen die wichtigsten Beteiligten; insgesamt spielen aber meist rund 60 Gene mit. In manchen Fällen sind annähernd 700 subtile Mutationen involviert.

Welches Koloskopie-Intervall empfehlen?

Ein wichtiger Faktor, der das Malignitätsrisiko eines Adenoms bestimmt, ist dessen Größe. Man unterteilt in drei Kaliber: winzig (1 bis 5 mm), klein (6 bis 9 mm) und groß (10 mm oder mehr). Von fortgeschrittenen Adenomen spricht man, wenn sie 10 mm Durchmesser oder mehr haben oder aber wenn sie kleiner sind, aber mindestens 25% villöse Strukturen oder eine hochgradige Dysplasie enthalten. Da die ganz kleinen Adenome selten prämaligne Merkmale enthalten, wird diskutiert, solche zu dokumentieren, aber auf eine Histologie zu verzichten. Bei den etwas größeren Adenomen sollte man das nicht tun, denn immerhin eines von zehn enthält fortgeschrittene histologische Merkmale. Ist mindestens ein solches Adenom nachgewiesen, sollte das Koloskopie-Intervall nach der Resektion des Adenoms nicht weniger als drei Jahre betragen. Auf der anderen Seite bringt es wenig Nutzen für den Patienten, eine Koloskopie nach zehn Jahren zu wiederholen, wenn eine erste solche Untersuchung bei optimaler Darmvorbereitung keinen Adenom-Nachweis erbrachte.
Die Annahme, dass Adenome und kolorektale Karzinome mit dem Alter häufiger werden, gilt nach wie vor. Dem widerspricht nicht die Tatsache, dass man seit 30 Jahren solche Tumoren immer häufiger bei Patienten im Alter unter 50 diagnostiziert. Es gibt keine Argumente dafür, das koloskopische Screening auf jüngere Jahrgänge auszudehnen, wenn keine speziellen Gründe dafür vorliegen (dazu gehören einschlägige Beschwerden und familiäre Belastung).
Bei der Suche nach Risikofaktoren für kolorektale Adenome bzw. Karzinome wurden eingeschlossen: familiäre Belastung, Rauchen und Alkohol, Adipositas (ab einem Body Mass Index von 30 kg/m2), viel rotes Fleisch in der Ernährung sowie ein früherer Nachweis von Polypen. Als Schutzfaktoren diskutiert man: Obst und Gemüse im Essen, reichlich Bewegung, Einnahme von Hormonersatztherapie, regelmäßige Medikation mit NSAR und früheres negatives Screening auf Dickdarmkrebs. Kein protektiver Effekt wurde nachgewiesen für die Einnahme von Östrogenen, Gestagenen, Kalzium, Vitamin D, Folsäure und Statinen.
Die Abnahme der Mortalität an Dickdarmkrebs seit 1975 wurde auf drei Faktoren zurückgeführt: häufigeres Screening, gesünderer Lebensstil und effektivere Therapie.
Die Intensivierung des Screenings bei USAmerikanern seit dem Jahr 2000 ist komplett der Koloskopie zuzuschreiben. Alternativen sind Tests auf Blut im Stuhl (Guaiac-Test und immunochemischer Test) sowie DNA-Analyse im Stuhl. Assays dieser Art sind mäßig sensitiv für Darmkrebs, aber nur schwach sensitiv für präkanzeröse Adenome. Die flexible Sigmoidoskopie ist einigermaßen treffsicher für Krebs des distalen Kolons, nicht aber für proximale Karzinome. Ein Screening mittels CT-Kolographie birgt kein Risiko für Blutungen und Perforationen und entdeckt so viele mittelgroße Polypen wie die optische Koloskopie, aber da man keine Polypen entfernen kann, verbessert es die Prognose nicht so gut.
Ein Anliegen der Forschung ist es, die Kosten des Screenings zu senken. Ein Ansatz besteht darin, die Fälle zu definieren, in denen eine wenig invasive Screeningtechnik keinen Nachteil für die Prognose des Patienten darstellt. Das sind vor allem Adenome von weniger als 10 mm Durchmesser, bei denen die Wahrscheinlichkeit gering ist, bei der histologischen Aufarbeitung maligne Veränderungen zu finden. WE

Quelle:

Strum WB: Colorectal adenoma. N Engl J Med 2016; 374: 1065-75

ICD-Codes: D12.8
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