Häufig, aber nicht immer leicht | Praxis-Depesche 11/2008

Steinbedingte akute Cholezystitis: Was ist zu beachten?

Ein Chirurg aus den USA beschreibt den Weg von Gallensteinen zur akuten Entzündung, die Diagnostik und die Therapie je nach Schweregrad und lässt auch offene Fragen nicht aus. Die Fallzahlen scheinen abzunehmen, weil sich dank Laparoskopie mehr Steinträger mit Beschwerden operieren lassen, sie sind dennoch hoch.

Die meisten Gallenstein-Patienten haben keine Beschwerden. Pro Jahr kommt es in 1 bis 4% zur Kolik. Wird bei Symptomen nicht behandelt, führt dies schließlich in ca. 20% zur akuten Cholezystitis (der häufig Schmerz- oder Entzündungsattacken folgen). Die meisten Betroffenen hatten zuvor Koliken und nur einige nie Probleme. Bei einem kleinen Teil liegen zudem Choledocholithiasis, Cholangitis oder Gallensteinpankreatitis vor. Bei Diabetes sind Komplikationen häufiger.

Mehr als 90% der akuten Fälle sind mit Steinleiden assoziiert. Wird der Ductus cysticus bei mit Cholesterin übersättigter Galle blockiert, kann es nach Stunden zur Entzündung kommen. Die Blase vergrößert sich, Verdickung der Wand und Exsudat sind möglich. In der Mehrzahl der Fälle liegt sekundäre Infektion mit Enterobacteriaceae, Enterokokken oder Anaerobiern vor. Gangränöse oder emphysematöse Entzündung sind möglich. Ohne Therapie droht Perforation mit Abs­zessbildung oder generalisierter Peritonitis.

Hauptsymptom der unkomplizierten Cholelithiasis ist die Kolik. Der schwere episodische Schmerz im Epigas­trium oder rechten oberen Quadranten strahlt oft in den Rücken aus und geht mit Übelkeit und Erbrechen einher. Die akute Cholezystitis beginnt in der Regel mit einer Kolik, aber der Schmerz dauert an und bleibt rechts oben bestehen.

Ikterus? Weitersuchen!

Das Bilirubin kann ohne Komplikationen auf 4 mg/dl ansteigen. Ein ausgeprägter Ikterus bei alleiniger Cholezystitis ist aber ungewöhnlich: Man schöpfe Verdacht auf zusätzliche Choledochussteine, Mirizzi-Syndrom (Gallengang von extern durch Stein in Blase oder Ductus cys­ticus komprimiert) oder Komplikationen wie Perforation. Empfindlichkeit und Abwehrspannung rechts oben sind häufig. Eine Resistenz findet sich in ca. 25% nach 24 h.

Zu Sepsis und Organversagen kommt es in der Regel bei gangränöser oder emphysematöser Entzündung. Fieber und erhöhte Leukozyten gelten als klassisch, können aber fehlen. Das CRP ist oft erhöht, erhöhte Amylase weist auf Gallenstein-Pankreatitis oder gangränöse Entzündung hin. Bei Senioren verzögert sich oft die Diagnose, weil nur mentaler Zustand oder Appetit verändert sein können.

Im Ultraschall zeigen sich Steine in 98%, dazu kommen für die Diag­nose Wandverdi-ckung (ab 5 mm), Flüssigkeit um die Blase herum oder Empfindlichkeit beim Schallen (Murphy sonographisch). Die hepatobiliäre Szintigraphie wird in der Regel nur für die 20% weiterhin unklaren Fälle eingesetzt.

Wen wann operieren?

Frühe und späte Cholezystektomie wurden in Studien als innerhalb von 24 h bis 7 d bzw. nach zwei bis drei Monaten definiert. Beim Warten oder konservativer Therapie erhalten die Patienten nichts per os, Antibiotika und Infusionen sowie Narkoanalgetika und z. T. NSAR; evtl. muss die Gallenblase perkutan drainiert werden. Frühe laparoskopische Cholezystektomie gilt als Therapie der Wahl für die meisten Patienten (insgesamt weniger Kliniktage als bei später OP). Doch lässt sich bisher wegen nur kleiner Studien ein erhöhtes Risiko seltener Komplikationen, vor allem größerer Gallengangsverletzungen, nicht ausschließen. Es gibt Hinweise auf häufigere Läsionen bei akut entzündeter Blase.

In mittelschweren Fällen sollte die laparoskopische OP nur von sehr erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden. Wird das Identifizieren von Strukturen schwierig, sollte zur offenen OP übergegangen oder mit Chole­zys­tostomie aufgehört werden. Der Übergang zur offenen OP kommt u. a. bei höheren Leukozyten und bei Senioren öfter vor.

Die perkutane Cholezystostomie wird häufig bei Sepsis angewandt oder wenn konservative Therapie allein nicht reicht (jedoch nicht routinemäßig bei hohem Risiko), vor allem, wenn die Patienten schlechte Kandidaten für einen Eingriff sind. Man kann dann später noch operieren oder Steine perkutan entfernen.

Nach den Tokio-Leitlinien wird in leichten Fällen gleich operiert, in mittelschweren sollte nur der Erfahrene gleich laparoskopisch vorgehen und wenn nötig prompt auf offene Cholezystostomie umstellen. Bei der Minderheit der schweren Fälle wird initial konservativ behandelt (Spezialstation), wenn nötig drainiert und nur als letztes Mittel operiert.

Ein Problem ist die abnehmende Erfahrung der Chirurgen mit offener Cholezystektomie, v. a. in enzündetem Gebiet. Ob der Rat an weniger Erfahrene nützt, bei Schwierigkeiten nach der Cholezystostomie weiter zu überweisen, sollte in Studien geklärt werden. SN

• leicht (Grad 1)
Quelle: Strasberg, SM: Acute calculous cholecystitis, Zeitschrift: NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, Ausgabe 358 (2008), Seiten: 2804-2811

Das könnte Sie auch interessieren

Alle im Rahmen dieses Internet-Angebots veröffentlichten Artikel sind urheberrechtlich geschützt. Alle Rechte, auch Übersetzungen und Zweitveröffentlichungen, vorbehalten. Jegliche Vervielfältigung, Verlinkung oder Weiterverbreitung in jedem Medium als Ganzes oder in Teilen bedarf der schriftlichen Zustimmung des Verlags.