Herzinsuffizienz

Praxis-Depesche 6/2021

Stolpersteine bei der Therapieoptimierung der Herzinsuffizienz

Im Rahmen eines Satellitensymposiums auf der 87. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung diskutierten Experten über mögliche Hindernisse beim Einsatz des Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI), Valsartan/Saccubitril, in der Therapie der chronischen Herzinsuffizienz (cHI) und erklärten Wege zu deren Überwindung.

Prof. Lutz Frankenstein, Universitätsklinikum Heidelberg, ging in seinem Beitrag in erster Linie auf das kardiale Remodelling und die Effekte der natriuretischen Peptide in der der Therapie der cHI mit reduzierter Ejektionsfraktion (Heart Failure with reduced Ejection Fraction, HFrEF) ein. Nach neuen Erkenntnissen zur Pathophysiologie der Herzinsuffizienz (HI) geht man davon aus, dass die neurohumorale Aktivierung als Schlüssel der Herzinsuffizienz zu betrachten ist. Somit sollte das Ziel der medikamentösen Herzinsuffizienztherapie die Blockade der neurohumoralen Aktivierung und nicht mehr ausschließlich nur die Verbesserung der einzelnen hämodynamischen Parameter sein. Der seit 2015 in der EU zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit symptomatischer HFrEF zugelassene ARNI, ein supramolekularer Salzkomplex aus Saccubitril und Valsartam, beeinflusst direkt das natriuretische Peptid-System. Dabei bewirkt der ARNI eine gleichzeitige Hemmung des Enzyms Neprilysin und eine Blockade des Angiotensin-II-Rezeptor Subtyps 1 (AT-1-Rezeptor). Untermauert durch positive Studiendaten, die unter anderem ein reverses kardiales Remodelling belegen, ist der ARNI mittlerweile als Therapiestandard bei HFrEF anzusehen, so Prof. Frankenstein.
Dr. Jens Placke, HFU Rostock, verwies darauf, dass man bei einem Stadium C (entsprechend der Einteilung der American Heart Association) einer HI primär mit dem ARNI beginnen oder auf diesen umstellen sollte. Richtet man sich nach pathophysiologischen Parametern empfiehlt sich eine ARNI-Einstellung bei einer HI mit einer mittleren sowie reduzierten Ejektionsfraktion (HFmrEF, EF 40 - 49 %; HFrEF, EF < 40 %). Er betonte, dass auch bei einer HFimpEF (HF with improved EF) die Medikation mit ARNI beibehalten werden sollte.  
In diesem Zusammenhang ging Dr. W. Zeh, Bad Krozingen darauf ein, dass bei einer HFimpEF sehr häufig auch eine dilatative Kardiomyopathie (DCM) auftreten kann und deshalb alle Patienten mit einer HFimpEF optimal und dauerhaft medikamentös behandelt werden sollten. Er verwies dabei auf die empfohlene Reihenfolge der Therapie – ARNI zusammen mit ß-Blockern (+ggf. Diuretika) gefolgt von einem SGLT2-Inhibtor, Aldosteronantagonist sowie Ivabradin.
Einen weiteren Stolperstein bei der Therapie der cHI mit ARNI stellt das kardiorenale Syndrom dar, was bei über 50 % der Patienten mit einer cHI auftritt. Prof. R. Schmieder, Universitätsklinikum Erlangen, erklärte, dass der akute Abfall der glomerulären Filtrationsrate (GFR) z.B. nach einer ARNI Initierung durch hämodynamische Faktoren bedingt ist und bis zu einem gewissen Grad (ca. bis 20 %) toleriert werden kann. Bei einem höheren Abfall der GFR sollte überlegt werden, ob reversible Ursachen vorliegen, und diese Faktoren beseitigt werden ohne die lebensverlängernden Therapien zu reduzieren. Die Medikation sollte ggf. herabgesetzt oder pausiert werden, so dann aber wieder mit Valsartan/Saccubitril in niedriger Dosierung mit dem Ziel der Auftitrierung begonnen werden. Die Nierenfunktion sei nicht das Problem beim Einsatz von ARNI, jedoch sollte die Anfangsdosierung angepasst werden, so Prof. Schmieder. GH

Lesen Sie den ganzen Artikel

Fachgruppen-Login


Zugangsdaten vergessen?

Alle im Rahmen dieses Internet-Angebots veröffentlichten Artikel sind urheberrechtlich geschützt. Alle Rechte, auch Übersetzungen und Zweitveröffentlichungen, vorbehalten. Jegliche Vervielfältigung, Verlinkung oder Weiterverbreitung in jedem Medium als Ganzes oder in Teilen bedarf der schriftlichen Zustimmung des Verlags.

x