AAN-Empfehlungen zum Morbus Parkinson

Praxis-Depesche 7/2010

Therapie der nicht-motorischen Symptome

In einer aktuellen Übersichtsarbeit legte das Quality Standards Subcommittee (QSS) der American Academy of Neurology (AAN) die Behandlungsmöglichkeiten der nicht-motorischen Parkinson-Symptome (NMS) dar und gab evidenzbasierte Empfehlungen zur Behandlung dieser immer stärker beachteten Beschwerden.

Die NMS sind integraler Bestandteil der Parkinson-Symptomatik, können mindestens ebenso beeinträchtigen wie die motorischen Symptome, bleiben aber häufig undiagnostiziert. Die AAN beschäftigte sich nun auf der Basis von 46 geeigneten Therapiestudien (Zeitraum 1966 bis 2008) mit dem Spektrum der NMS. Ihre Auswertung ergab Empfehlungen nach verschiedenen Evidenzgraden (A,B,C,D, nicht ausreichende Evidenz = U).

Sexuelle Störungen

Bei Männern wie Frauen mit Parkinson-Syndrom sind sexuelle Störungen wie erektile Dysfunktion, Lubrikations- und Orgasmusstörungen häufig. Ihre multifaktorielle Genese umfasst motorische und autonome Störungen, affektive Probleme und Medikamentennebenwirkungen. Einer kleinen plazebokontrollierten Studie nach kann Sildena­fil (50 mg) erfolgreich zur Behandlung der erektilen Dysfunktion eingesetzt werden (Level C). Andere Ursachen der erektilen Dysfunktion müssen ausgeschlossen werden.

Obstipation

Grundsätzlich wird bei Obstipationsbeschwerden eine ballaststoffreiche Ernährung mit ausreichender Flüssigkeitszufuhr empfohlen. Bei Parkinson-Patienten zeigten mehrere Studien (Klasse II und III), dass isoosmotische Macrogol-Präparate (Polyethylenglycol) die Darmmotilität und die Stuhlfrequenz erhöhen können. Damit sind sie zur Therapie der Obstipation zu erwägen (Level C). Mit nur einer kleinen Studie (n = 10) ­exis­tiert weder für noch gegen die spezifische Behandlung der Obstipation mit Botulinumtoxin zur Senkung des Anustonus ausreichende Evidenz (Level U).

Orthostatische Hypotonie

In Klasse-III-Studien wurden teils erfolgreich der periphere D2-Rezeptoragonist Dom­peridon und Fludrocortison, Indometacin und Pyridostigmin eingesetzt, doch die Ergebnisse sind nicht schlüssig. Daher liegt weder für noch gegen eine spezifische Behandlung der orthostatischen Hypotonie ausreichende Evidenz vor (Level U).

Harninkontinenz

Die Harninkontinenz beim Parkinson-Syndrom geht meist auf eine Detrusor-Hyper­reflexie wegen gestörter Basalganglienfunktion zurück. Eine Klasse-III-Studie wies auf die Wirksamkeit des Dopaminagonisten Apo­morphin und zwei Klasse-IV-Studien auf die der tiefen Hirnstimulation (DBS) des N. subthalamicus hin, doch weder für noch gegen eine spezifische Behandlung liegt ausreichende Evidenz vor (Level U). Anticholinergika könnten auf die Symptomatik wirken, aber es gibt keine randomisierten Studien. Zudem können sie bei Parkinson-Pa­tienten Verwirrungszustände etc. auslösen.

Tagesmüdigkeit

In der Entstehung der exzessiven Tagesmüdigkeit (EDS) spielen die degenerativen Veränderungen, aber auch Nebenwirkungen der Parkinson-Medikamente (Dopamin- agonisten ungünstiger als Levodopa) eine Rolle. Drei Klasse-I-Studien zeigten eine deutliche Verringerung der EDS durch Modafinil. Das Nicht-Amphetamin-Stimulans kann eindeutig empfohlen werden (Level A). Die AAN weist aber daraufhin, dass es bei einer subjektiv empfundenen Besserung des Schlafes nicht unbedingt zur Besserung objektiver Schlafparameter kommt.

Insomnie

Bei Schlafstörungen, die durch nächtliche motorische Parkinson-Symptome wie Akinese bedingt oder verstärkt werden, scheint Levodopa wirksam zu sein, allerdings ­widersprechen sich dazu zwei Klasse-I- Studien. In allen übrigen Fällen liegt weder für noch gegen die Levodopa-Behandlung der Insomnie ausreichende Evidenz vor (Level U). Dies gilt ganz ähnlich auch für die Therapie mit Melatonin (Level U). In mehreren DBS-Studien besserten sich auch Parameter des Schlafes, doch in keiner war die Insomnie der primäre Endpunkt.

PLMS und RLS

Levodopa/Carbidopa verringert einer Klasse-I-Studie zufolge wahrscheinlich die Häufigkeit spontaner Beinbewegungen in der Nacht. Es sollte zur Behandlung der Periodic Limb Movements of Sleep (PLMS) in Betracht gezogen werden (Level B).

Nicht-ergoline Dopaminagonisten wie Pramipexol und Ropinirol sind für das Restless-Legs-Syndrom (RLS) zugelassen, doch bei Parkinson-Patienten fehlen ausreichende Daten, sodass weder für noch gegen die Behandlung von PMLS und RLS mit dieser Substanzklasse ausreichende Evidenz vorliegt (Level U).

REM-Schlaf-Verhaltensstörung

Weder für noch gegen jedwede Behandlung der Verhaltensstörung im REM-Schlaf (REM-Sleep Behavior Disorder, RBD) exis­tiert eine ausreichende Evidenz (Level U). Oft wird Clonazepam verwendet.

Fatigue

Die Parkinson-begleitende Fatigue wurde in einer Doppelblindstudie (Klasse II) durch Methylphenidat signifikant verringert Das Stimulans kommt zur Behandlung in Betracht (Level C). Die Autoren weisen auf die theoretische Gefahr eines Abusus und eines Dopa-Dysregulationssyndroms hin. JL

Quelle: Zesiewicz, TA: Practice Parameter: treatment of nonmotor symptoms of Parkinson disease: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology., Zeitschrift: NEUROLOGY, Ausgabe 74 (2010), Seiten: 924-931
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