Erst vorübergehende Ursachen ausschließen | Praxis-Depesche 9/2009

"Unsichtbare" Hämaturie: Was soll man untersuchen (lassen)?

Zwischen sichtbarer (makroskopischer sowie schwerer) und nicht sichtbarer (nur mit Stix oder mikroskopisch erkennbarer) Hämaturie – bei uns als Mikrohämaturie geläufig –, letztere mit oder ohne Symptome, unterscheiden drei britische Ärzte. Sie geben dem Hausarzt Ratschläge für die erste Abklärung.

Patienten mit sichtbarer Hämaturie müssen gleich zum Urologen geschickt werden. Für die nicht sichtbare Form (NVH) gibt es eine Reihe vorübergehender bzw. „Pseu­do“-Ursachen. Häufig liegt ein Harnwegsinfekt vor. Nach Ausheilung wird wieder getes­-tet (bei wiederholten Infektionen überweist man unabhängig von Hämaturie). Bei Sportlern soll nach Aktivitäten wie Langlaufen mindestens drei Tage nicht getestet werden. Eine „unechte“ Hämaturie kann durch Menstruation, nach Koitus oder durch Lebensmittel wie rote Bete, Brombeeren und Rhabarber entstehen, auch durch Rhabdomyolyse, Medikamente wie Doxorubicin, Chloroquin und Rifampicin sowie chronische Pb- oder Hg-Vergiftung. Für Antikoagulation und Plättchenhemmer gilt, dass NVH nicht allein darauf zurückgeführt werden darf.

Bei durch Screening entdeckter NVH ohne Symptome fanden sich schwerwiegende Ursachen wie urologische Tumoren in weniger als 1,5% der Fälle. Bei persistierender NVH sind Krebs und Steinleiden wichtige Ursachen (in ca. 5 und 8%). Das Urothel-CA als häufigs­tes Malig­nom nimmt mit dem Alter zu. Bei Personen unter 40 Jahren, v. a. Frauen, ist Krebs selten die Ursache von NVH ohne Symptome und eine glomeruläre Ursache wahrscheinlicher. Als Symptome gelten solche des unteren Harntrakts (zögerlicher Beginn, häufige Miktion, Drang, Dysurie und Schmerzen in der Leiste oder suprapubisch), für die keine vorübergehende Ursache vorliegt, und solche des oberen Harntrakts. Fehlen sie, sprechen die Autoren von asymptomatischer NVH.

Bei jeder symptomatischen NVH-Episode wird zum Urologen überwiesen. NVH ohne Symptome wird durch Stix-Tests im Abstand von zwei bis drei Wochen auf Persistenz geprüft (zwei positive Tests von drei). Dann misst man das Kreatinin, ermittelt die GFR (darf nicht unter 60 ml/min liegen) und misst die Proteinurie (ACR/PCR: Albumin-Kreatinin-oder Protein-Kreatinin-Verhältnis) in einer Urinprobe. Als Exkretionswert pro 24 h gelten 0,5 g Protein und mehr als auffällig. Zudem soll der Blutdruck unter 140/90 mmHg liegen.

Ergibt sich bei diesen initialen Untersuchungen ein auffälliger Wert, schickt man Patienten unter 40 Jahren zum Nephrologen, denn es geht um Risikofaktoren für eine schwere Glomerulonephritis. Patienten über 40 werden mit den Ergebnissen, ob auffällig oder nicht, zum Urologen weitergeleitet.

Die Autoren gehören zu einem Team, das Hämaturie-Leitlinien vorgeschlagen hat. Für Patienten unter 40 mit NVH ohne Symptome und ohne entsprechende Initialbefunde sehen die Verfasser eine Überwachung beim Hausarzt vor. Diese brauchen auch alle Patienten, bei denen Urologen und Nephrologen keine Ursache für die Hämaturie gefunden haben. Solange sie besteht, müssen mindes­tens jährlich RR, GFR und ACR/PCR bestimmt werden. Zum Urologen geht es dann, wenn sich sichtbare Hämaturie oder NVH mit Symptomen entwickelt. Der Nephrologe wird gebraucht, wenn es zu Protein­urie kommt bzw. diese zunimmt (ACR 30 mg/mmol und mehr oder PCR 50 mg/mmol und mehr) oder wenn die GFR weniger als 30 ml/min beträgt bzw. sich verschlechtert (Abnahme von mehr als 5 ml/min in einem Jahr oder um mehr als 10 ml/min in fünf Jahren).

Zur Urin-Mikroskopie merken die Verfasser an, dass sie gleich durchgeführt werden soll. Sie halten sie in der Spezial-Ambulanz für nützlicher als als Screeningtest in der Praxis. Erythrozytenzylinder – sie zerfallen leicht – sind zwar praktisch pathognomonisch für glomeruläre Ursachen; sie können in diesen Fällen aber auch fehlen. SN

Ursachen anhaltender, nicht sichtbarer Hämaturie
Quelle: Kelly, JD: Assessment and management of non-visible haematuria in primary care, Zeitschrift: BRITISH MEDICAL JOURNAL, Ausgabe 338 (2009), Seiten: 227-232

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