Suboptimaler Spiegel bis schwerer Mangel

Praxis-Depesche 6/2010

Vitamin D: Es sollte sehr oft "etwas mehr" sein

Genetisch bewanderte Endokrinologen aus Newcastle upon Tyne, einer für Erwachsene und ein pädiatrischer, fordern mehr Aufmerksamkeit für Vitamin-D-Mangel und -Unterversorgung. Rachitis und Osteomalazie könnte man vollständig verhindern; im UK nehmen sie zu. Hier ihre Tipps für erwachsene Patienten.

Rachitis bei Kindern und Osteomalazie bei Erwachsenen sind die klassischen Manifestationen des schweren Vitamin-D-Man­gels. In den letzten Jahren hat man herausgefunden, dass auch Probleme, die weder Muskeln noch Gelenke betreffen, mit niedrigen Vitamin-D-Spiegeln assoziiert sind, inkl. Krebs, metabolisches Syndrom, infektiöse und Autoimmunerkrankungen.

Das Spektrum ist von besonderem Belang, da nach Beobachtungsstudien in vielen nördlichen Regionen die Vitamin-D-Unterversor­gung weit verbreitet ist, auch in Industrieländern.

Im UK wurde nun festgestellt, dass über 50% der Erwachsenen keine ausreichenden Spiegel aufweisen und 16% unter schwerem Mangel im Winter und Frühjahr leiden. Besonders gefährdet sind u. a. Nierenkranke (Risikofaktoren s. unten).

Vitamin D heißen die Vorstufen des aktiven Hormons 1,25-Dihydroxyvitamin D3 (1,25-OH2D3; Calcitriol). Hauptquelle ist Photosynthese in der Haut nach UV-B-Einwirkung. Bei einer hellhäutigen Person reichen zwei- oder dreimal 20 bis 30 min Sonnenexposition von Gesicht und Unterarmen zur Mittagszeit aus, um im Sommer gesunde Vitaminspiegel zu erreichen. Von Oktober bis April liegen große Teile Westeuropas (UK zu 90%) oberhalb des Breitengrades, unter dem UV-B-Wellen­längen für die Vi­tamin-D-Synthese erreicht werden (London liegt auf Höhe des Ruhrgebiets). Nur wenige Nahrungsmittel enthalten wesentliche Vitamin-D-Mengen. Am wichtigsten sind öliger Fisch und Lebertran. In Eidotter, Leber und wildwachsenden Pilzen finden sich geringe Mengen. Die Autoren zitieren die empfohlene tägliche Aufnahme im UK (ausreichend, um Osteomalazie und Rachitis zu verhindern), weisen aber darauf hin, dass verschiedene Gremien ihre Empfehlungen kürzlich erhöht haben. Nahrungsmittel werden je nach Land unterschiedlich supplementiert (im UK nur Säuglingsnahrung und Margarine).

Das aktive Vitamin D hat eine kurze HWZ und ist eng mit der Parathormonsekretion verbunden. Die Werte spiegeln den D-Status nicht wider. Dieser wird am besten anhand von 25-OHD im Serum ermittelt. Bei schwerem Mangel (Rachitis, Osteomalazie) liegt es unter 10 µg/l (hochdosiert behandeln), mit Krankheitsrisiken assoziiert sind 10 bis 20 µg/l (supplementieren); als adäquat gelten 20 bis 30 µg/l (Ratschläge zum Lifestyle), als optimal mehr als 30 µg/l. Zu diesem Wert entwickelt sich derzeit ein Expertenkonsens.

Zu den mit Unterversorgung assoziierten Risiken zählen laut Beobachtungsstudien erhöhte Mortalität, mehr kardiovaskuläre Erkrankungen, Typ-2-Diabetes, Darm- und Brustkrebs, MS und Typ-1-Diabetes. Der größte Risikofaktor ist pigmentierte Haut. Ähnlich kann Sonnencreme wirken. Mit einem Schutzfaktor ab 15 werden über 99% der dermalen D-Synthese unterbunden. Bei Senioren ist deren Kapazität reduziert.

Von wegen Fibromyalgie

Schmerzen (typisch an Rippen, Hüfte, Becken, Oberschenkel, Fuß) und proximale Muskelschwäche dominieren die Klinik beim Vitamin-D-Mangel Erwachsener. Diffusere Muskelbeschwerden und Muskelschwäche, die Extremitäten und den Rücken einschließen, sind auch häufig und können als „Fibromyalgie“ oder Somatisierung bei Depression angesehen werden. Bei niedrigen Werten im DXA-Scan oder Osteopenie im Röntgen ist Osteomalazie möglich; man messe Vitamin D.

Bei Osteomalazie ist in über 80% die AP erhöht. Zu niedriges Ca und Phosphat sind weniger durchgängig vorhanden. Erhöhtes PTH (sekundärer Hyperparathyreoidismus, SHPT) ist typisch für Osteomalazie, fehlt aber bei 20% der Erwachsenen mit Vitamin-D-Un­terver­sor­gung. Bildgebung ist angebracht für Bereiche fokalen Schmerzes bei Erwachsenen, ganz besonders wenn er während der Therapie weiterbesteht oder zunimmt (Metastasenverdacht). Für Kinder wie Erwachsene gilt: Man achte auf sekundäre Ursachen von Vitamin-D-Mangel wie verdeckte Zöliakie oder Mukoviszidose, die Malabsorption verursacht. SN

Kommentar
Vitamin-D-Mangel oder Unterversorgung
Quelle: Pearce, SH: Diagnosis and management of vitamin D deficiency, Zeitschrift: BRITISH MEDICAL JOURNAL, Ausgabe 340 (2010), Seiten: b5664. doi: 10.1136/bmj.b5664
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