Teil 2: Diagnose und Therapie | Praxis-Depesche 9/2012

Vom einfachen Arzneimittelexanthem bis zur schweren Hautreaktion

In seiner Übersichtsarbeit hat ein Harvard-Dermatologe Häufigkeit und Pathophysiologie Arzneimittel-bezogener exanthematöser Eruptionen erörtert und wichtige Diffenzialdiagnosen angesprochen (Teil 1). Es folgen weitere Angaben zur Diagnostik, Darstellung schwerer Hautreaktionen und Hinweise zu Therapie und Rückfallgefahr.

Exanthematöse Eruptionen durch Arzneimittel zeigen sich als ausgedehnter symmetrischer Ausschlag aus rosa bis roten Maculae, die zu Plaques konfluieren können. Die Schleimhäute sind normalerweise ausgenommen, können aber Rötung ohne Blasenbildung zeigen. Oft besteht Juckreiz variabler Stärke. Fieber unter 38,5 °C ist häufig.

Zu den Zeichen und Symptomen, die den Kliniker alarmieren sollten, dass bei einem Arzneimittelexanthem (AE) die Möglichkeit einer schweren (lebensbedrohlichen) Hautreaktion besteht, zählen Beteiligung von Schleimhäuten, Fieber über 38,5° C, Blasenbildung, Gesichtsödem und Gesichtserythem sowie Lymphadenopathie.

Der Autor weist darauf hin, dass jede neue symmetrische exanthematöse Eruption (es wird auch von morbilliformen oder makulopapulösen Eruptionen gesprochen) Arzneimittel-bezogen sein kann. Es handelt sich dann um eine T-Zell-vermittelte Hypersensitivitätsreaktion vom Typ IV.

Bei viralen Infektionen kommen ähnliche Ausschläge vor. Bei Infektionen werden oft viele Substanzen u. a. gegen Fieber und Halsweh genommen. Ist der Patient gegen ein Mittel nicht sensibilisiert, ist ein innerhalb von drei Tagen nach Einnahme auftretender Ausschlag eher der Infektion zuzuschreiben.

Die meisten AEs entwickeln sich rasch, sind symmetrisch und ausgedehnt, erreichen ihr Maximum in zwei Tagen nach Elimination des Verursachers und verblassen in einer Woche (manche fangen sogar unter weiterer Einnahme damit an). Die Läsionen sehen oft je nach Körperregion etwas anders aus. Außer bei Patienten, die leicht bluten, sollten sie in nicht abhängigen Regionen unter dem Glas-spatel heller werden. Besonders erwähnt werden papulopustulöse Läsionen unter Tyrosinkinase-Inhibitoren und ekzematöse bei Hepatitis-C-Therapie. Erstmalige AEs und T-Zell-vermittelte schwere Hautreaktionen beginnen typischerweise innerhalb von vier bis 21 Tagen nach Einnahme-Beginn, DRESS auch später.

Die AE-Wahrscheinlichkeit hängt von Präparat, Population und Indikation ab (für AE nicht validierter Algorithmus zum Finden des Auslösers im Anhang der Online-Version).

Es ist wichtig festzustellen, ob ein exanthematöser Arzneimittel-induzierter Ausschlag wahrscheinlich ein frühes Zeichen einer schweren Hautreaktion darstellt. Zu erkennen, ob sich DRESS entwickeln wird, ist bei weit ausgebreitetem Ausschlag und Fieber besonders schwierig. Im Kasten sind Zeichen und Symp-tome von drei schweren Hautreaktionen zusammengefasst, die mehr als 90% solcher Reaktionen stellen (Präparate- und Risikofaktoren-Liste im Online-Anhang).

Die kutane leukozytoklastische Vaskulitis (erythematöse und purpuraartige Papeln, v. a. untere Extremität), meist mit Infektionen oder Autoimmunleiden assoziiert, ist zu ca. 20% Arzneimittel-bedingt. Der Serumkrankheit ähnliche Reaktionen weisen diverse Hautzeichen auf, inkl. exanthematöse und urtikarielle Eruptionen, zudem Fieber, Lymphadenopathie, Arthralgie und Entzündung anderer Organe (Assoziation mit Fremdproteinen inkl. Biologika, Minocyclin, Cephalosporinen).

Der Autor erörtert Testmöglichkeiten für den Ursachennachweis bei AEs; alle weisen Einschränkungen auf. Hautbiopsien können helfen, SJS-TEN und AGEP früh zu erkennen. Eine Suche nach IgE-AK greift hier nicht*.

Wann immer möglich, sind Identifizierung und prompter Stopp des verdächtigten Mittels Eckpfeiler der Therapie (bei kurzer HWZ war sofortiger Stopp mit reduzierter Mortalität von beginnendem SJS-TEN assoziiert). Bei V. a. frühe Manifestation einer schweren Hautreaktion ist engmaschige Überwachung im Krankenhaus nötig. Therapiemaßnahmen werden erörtert.

Bei AEs können Antihistaminika den Juckreiz lindern und potente topische Kortikoide Zeichen und Symptome des Ausschlags reduzieren (nicht im Gesicht oder intertriginös anwenden!); Daten aus randomisierten Studien zu Kortikoiden fehlen jedoch.

Eine erneute Gabe angenommener Auslöser ist zu meiden. Sie führt zwar oft nicht zu neuen Eruptionen, doch kann eine schwerere Reaktion folgen. Ist ein Mittel sehr wichtig und war die Reaktion nicht schwer, lässt sich nach Erholung Desensibilisierung versuchen.

Was Exposition gegenüber chemischen Verwandten betrifft, wird u. a. angegeben, dass wahrscheinlich unter 10% der Patienten mit Penicillin-AE (nicht IgE-vermittelt) auf Betalaktam-Anti­biotika reagieren. Bei Antiepileptika vom Typ aromatischer Amine ist Kreuzreaktivität häufig. Eine Beispiel-Patientin mit bipolarer Störung und fast sicherem Lamotrigin-AE informierte der Autor u. a. darüber, dass sie bei Fie­ber, Schleimhautsymptomen, Blasenbildung oder Unwohlsein sofort einen Arzt braucht und aromatische Amine inkl. Phenytoin und Carbamazepin meiden soll. SN

*Leitlinie allergologische Diagnostik von Überempfindlichkeitsreaktionen auf Arzneimittel unter www.awmf.org

Schwere Arzneimittel-Hautreaktionen

Drug Rash with Eosinophilia and Systemic
Symptoms (DRESS):
Ausgedehnter Aus-
schlag (über 50% der Körperoberfläche), oft
exanthematös und stark entzündet, andere
morphologische Merkmale möglich inkl. Ery-
throderma, Gesichtsödem und -erythem.
Exanthematöse Eruption kann purpuraartig
werden, bes. an Unterschenkeln. Schleim-
hautbeteiligung ist nicht häufig. Ausschlag
beginnt oft mehr als 14 Tage nach erster
Dosis, besonders bei Antiepileptika, sonst
meist nach vier bis 21 Tagen. Temperatur
über 38,5 °C, Unwohlsein, Lymphadenopa-
thie, Beteiligung mindestens eines inneren
Organs, Leber (in über 80%), Niere, Muskel,
Lunge, Herz, Pankreas. Eosinophilie, Lym-
phozytose oder -penie, atypische Lymphozy-
ten, Thrombopenie, gleichzeitige Aktivie-
rung latenter oder neuer HHV6-Infektion
häufig. Per Definition Arzneimittel-bezogen.
DD: SLE; Mykoplasmen, Virushepatitis, Mo-
nonukleose und andere Infektionen


Stevens-Johnson-Syndrom und toxische
epidermale Nekrolyse (SJS-TEN)*:
schwere
akute Blasenbildung, initial kann der Aus-
schlag ein makuläres Erythem oder eine
exanthematöse Eruption sein; Läsionen v. a.
am Rumpf, zu den einzelnen Läsionen zäh-
len können „Flecken“ und flache atypische
„Target-Läsionen“, aber keine wahren „Tar-
get-Läsionen“, wie sie charakteristisch für
Erythema multiforme sind, das i. d. R. nicht
Arzneimittel-bezogen ist; Nikolski-Phäno-
men (leichte Abwischbarkeit der Epidermis
bei geringem tangentialem Druck). Dia-
gnose in Abhängigkeit vom Ausmaß der epi-
dermalen Nekrose nach Körperoberfläche
(KOF): 10-30% in SJS-TEN, unter 10%
bei SJS, über 30% bei TEN. Schleimhäute
fast immer beteiligt mit Blasen und Erosionen.
Beginn vier bis 21 Tage nach erster Dosis.
Fieber über 38,5°, Unwohlsein, Halsschmer-
zen, Dysphagie, Dysurie oder initial Photo-
phobie. Epidermale Nekrose bei Hautbiopsie
mit Verlust der Epidermis in voller Dicke.
80% der Fälle Arzneimittel-bezogen.
DD: blasenbildende Autoimmunleiden: Pem-
phigus und Pemphigoid, akute Phototoxizi-
tät, Syndrom der verbrühten Haut durch Sta-
phylokokken.


Acute Generalized Exanthematous Pustu-
losis (AGEP):
rasche Ausbildung (innerhalb
von Stunden) von sterilen, nicht follikulären
Pusteln auf erythematöser geschwollener Haut;
Verschärfung des Ausschlags in Kör-
perfalten, Gesichtsödem. Schleimhautbeteili-
gung ist selten. Initialer Ausbruch in weniger als
drei Tagen nach der ersten Dosis von An-
tibiotika, aber langsamerer Beginn bei ande-
ren Mitteln. Temperatur über 38,5°. Leuko-
zytose mit Neutrophilie. 50% der Fälle Arz-
neimittel-bezogen.

DD: Psoriasis (viele Merkmale gemeinsam
mit Psoriasis pustulosa)
*TEN war früher als Lyell-Syndrom bekannt 
Quelle: Stern RS: Clinical practice. Exanthematous drug eruptions, Zeitschrift: NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, Ausgabe 366 (2012), Seiten: 2492-2501

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