Was leistet Thrombolyse beim ischämischen Apoplex?

Schlaganfälle stellen die führende Ursache von Behinderungen bei Erwachsenen in den USA dar und waren 2007 für einen von 18 Todesfällen verantwortlich. In der Framingham Heart Study zeigten 50% der Überlebenden einer ischämischen Apoplexie über 65 Jahren nach sechs Monaten Hemiparesezeichen, 30% konnten nicht ohne Hilfe gehen, 19% litten an Aphasie und 26% lebten in Heimen.

Weltweit sind 87% der Schlaganfälle ischämischen Ursprungs (In-situ-Thrombose, Embolie oder systemische Hypoperfusion). Der Autor schildert Teile der Ereigniskette, die nach schwerer Reduktion des Blutflusses zum Infarkt führt. In einem neueren Konzept werden Neuronen, Astrozyten und vaskuläre Strukturen und ihre Interaktionen als neurovaskuläre Einheit betrachtet. In Experimenten bestimmten sowohl Dauer als auch Schweregrad der Ischämie, ob die Schwelle zum irreversiblen Schaden überschritten wurde.

Die Serin-Protease tissue plasminogen activator (t-PA) steigert die Konversion von inaktivem Plasminogen zu Plasmin, das Fibrin-Gerinnsel auflöst. In Anwesenheit von Fibrin ist die Aktivität von t-PA stark erhöht; dies steigert die Fibrinolyse speziell am Ort der Thrombose. In vivo setzen Endothelzellen t-PA frei. Der therapeutische intravenöse Einsatz von rekombinantem t-PA (rt-PA) ist in den USA seit 1996 zugelassen, nach dem zweiten Teil der NINDS rt-PA Stroke Study des National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Hier war bei Randomisierung innerhalb von 3 h nach Apoplex-Beginn die Quote günstiger Ergebnisse (primärer Endpunkt völlige oder fast völlige Erholung) nach 90 Tagen unter rt-PA signifikant höher als unter Plazebo (Odds Ratio 1,7; n = 333). Drei weitere Studien ergaben keinen Nutzen. Hier durften für die Aufnahme bis zu 6 h vergangen sein, nur 14% der Patienten wurden innerhalb von 3 h behandelt (NINDS-Studie: 48% innerhalb von 90 min). Es folgte ECASS III (n = 821) mit Patienten, die nach 3 bis 4,5 h behandelt wurden, mit signifikant häufiger günstigen Ergebnissen nach 90 Tagen (OR 1,34). Hier galten u. a. Alter über 80 Jahren und schwerer Apoplex als Ausschlusskriterien.