| Praxis-Depesche 13/2007

Was tun bei zervikaler Spondylose?

Es gibt nur wenige gesicherte Daten zu klinischem Verlauf und optimaler Therapie der zervikalen Spondylose. Empfehlungen aus der Praxis bietet eine Übersicht aus England.


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Die meisten Menschen mit Nackenschmerz leiden an unspezifischen Beschwerden, die haltungs- oder mechanisch bedingt sind. Herrschen mechanische Faktoren vor, spricht man von zervikaler Spondylose (oft aber auch bei jedem unspezifischen Nackenschmerz). Die degenerativen Veränderungen beginnen in den Bandscheiben mit Osteophytenbildung und Einbeziehung von Weichteilen. Da viele Menschen über 30 Ähnliches zeigen, fließt die Grenze von Altern zu Krankheit.

Epidemiologie

Ca. zwei Drittel der Bevölkerung haben irgendwann im Leben Nackenschmerzen, am häufigsten im mittleren Alter. In britischen Allgemeinpraxen gaben 25% der Frauen und 20% der Männer derzeitige Beschwerden an. In Norwegen hatten bei einer Umfrage 34% im letzten Jahr an Nackenschmerzen gelitten.

Klinisches Bild

Typisches Symptom der zervikalen Spondylose ist durch Bewegung verstärkter Schmerz, der ins Hinterhaupt, zwischen die Schulterblätter und in die Arme ausstrahlen kann. Auch retroorbital und temporal kann Schmerz auftreten (von C1 und C2 ausgehend). Nackensteife kann reversibel oder irreversibel sein. Oft verspüren die Betroffenen vage Taubheit, Kribbeln oder Schwäche in den Armen. Manchmal treten Schwindel und Gleichgewichtsstörungen auf. Bei der Untersuchung fallen Bewegungseinschränkungen (Vorwärtsbeugung, Rückwärtsstreckung, seitliche Beugung und Rotation) auf. Neurologische Veränderungen, nach denen sorgfältig zu suchen ist, fallen geringfügig aus, solange das Bild nicht durch Myelopathie oder Radikulopathie kompliziert wird.

Diagnose

Die zervikale Spondylose wird in der Regel anhand des klinischen Bildes diag­nostiziert. Meist sind keine weiteren Untersuchungen erforderlich. Rönt­gen zeigt evtl. einen Verlust der HWS-Lordose, der für Muskelspasmen spricht. Die meisten anderen Zeichen der Degeneration korrelieren nur wenig mit der Symp­tomatik. Vermutet man schwerere pathologische Veränderungen, ist MRT die Methode der Wahl. Die Aufnahmen müssen aber mit Sorgfalt interpretiert werden, da auch gesunde Personen Anomalien aufweisen.

Patienten mit Systemerkrankungen oder ernsteren Befunden bedürfen zusätzlicher Untersuchungen wie großes Blutbild, BSG, CRP, Protein-Elektrophorese und evtl. Elek­trodiagnostik.

Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind u. a. akute Nackenzerrung, haltungsabhängige Nackenbeschwerden, Schleudertrauma, Fibromyalgie und psychogener Nackenschmerz sowie mechanische Läsionen (Bandscheibenvorfall oder diffuse idiopathische Hyper­ostose). Bei den entzündlichen Leiden kommen u. a. rA, Bechterew oder Polymyalgia rheumatica in Frage, zudem Stoffwechsel­erkrankungen (Morbus Paget, Osteoporose, Gicht und Pseudogicht) oder Infektionen (Tb und Osteomyelitis) sowie maligne Leiden (Tumor, Metastase, Myelom).

Alarmsymptome bei gravierenden Stö­rungen sind u. a. Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Tb, HIV, Tumoren, Immunsuppression etc. in der Anamnese, heftige oder zunehmende Schmerzen sowie resistente Beschwerden in der Nacht, zervikale Lymphadenopathie, Druckschmerz über einem Wirbelkörper, Myelopathiesymptome (s. u.) und objektive neurologische Defizite. Plötzliches Einsetzen der Schmerzen bei jungen Patienten spricht für Bandscheibenvorfall, Synkopen besonders bei Kopfbewegung für Gefäßer­erkrankung. Man frage auch nach schwerer Osteoporose und OPs am Nacken.

Komplikationen

Die zervikale Spondylose kann durch Myelo- oder Radikulopathie kompliziert werden; ähnliche Symptome finden sich u. a. bei Diskusprolaps oder Motoneuronen-Erkrankungen. Die Myelopathie ruft Schwerfälligkeit der Handbewegungen und / oder Gangstörungen hervor, letztere als Folge einer sensiblen Ataxie oder spas­tischen Paraparese der unteren Gliedmaßen (mit Blasenstö­rungen als Spät­symptom). Eine Nervenwurzelkompression bei zervikaler Spondylose betrifft in der Regel C5 bis C7, aber auch höhere Ebenen. Die neurologischen Befunde folgen einer segmentalen Verteilung an den Armen, wobei sensible Symptome (einschießende Schmerzen, Taubheit, Hyperästhesie) häufiger vorkommen als Muskelschwäche.

Therapie

Die meisten mechanisch bedingten Na­ckenschmerzen sprechen auf konservative Maßnahmen an; die optimale Behandlung für unkomplizierte Formen ist aber noch nicht definiert. Manchen Patienten helfen Stressbewältigung und Empfehlungen zur besseren Haltung in Alltag und Beruf. Sie sollten möglichst flach schlafen. Bei stärkeren Schmerzen werden häufig Analgetika und Entzündungshemmer eingesetzt, obwohl ihre Wirkung in diesen Fällen nicht bewiesen ist. Effektiver sind vermutlich niedrig dosierte trizyklische Antidepressiva. Die Haltung im Nackenbereich lässt sich mit Yoga oder Pilates verbessern.

Studien zu akutem Schmerz wurden meist nur bei Schleudertrauma durchgeführt. Hier ist Physiotherapie mit früher Mobilisierung und der Rat, sich wie üblich zu verhalten, effektiver als Ruhigstellung. Bei chronischen Beschwerden helfen (mit mäßigem Evidenzgrad) Übungstherapien (propriozeptive, kräftigende, Ausdauer- oder Koordinations­übungen) mehr als Analgetika, NSAR oder Muskelrelaxanzien. Weniger Daten gibt es zu manuellen Therapien. Was Akupunktur oder Traktion leis­ten, ist nicht klar. Psychotherapie brachte keinen zusätzlichen Nutzen.

Bei neurologischem Defizit ist früh ein MRT erforderlich, um eventuell über eine OP zu entschieden. Allerdings sind die Ergebnisse der Dekompression oft enttäuschend, vor allem bei Myelopathie. Zwar lässt sich eine Progression verzögern, der Funktionsverlust aber oft nicht rückgängig machen. Die Radikulopathie verläuft gewöhnlich günstiger, sodass konservative Therapien häufiger eingesetzt werden. In einer Studie brachten Eingriffe ihnen gegenüber keine Vorteile. (EH)

 

 

 

Quelle:

Binder, AI: Cervical spondylosis and neck pain, Zeitschrift: BRITISH MEDICAL JOURNAL, Ausgabe 334 (2007), Seiten: 527-531

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