Von Analfissur bis slow transit | Praxis-Depesche 3/2010

Wenn Erwachsene über chronische Obstipation klagen ...

Drei Spezialisten, ein Chirurg und zwei Internisten aus Großbritannien, fassen zusammen, wie der Hausarzt Betroffenen mit einfachen Maßnahmen helfen kann. Greifen sie nicht, haben Spezialisten weitere Möglichkeiten.

Die Autoren führen die Rom-Kriterien von 2006 an, ziehen aber eine umfassendere Definition chronischer Obstipation vor: Jeder Patient ist betroffen, der beständige Prob­leme bei der Defäkation hat. So gaben in einer spanischen Studie 29,5% selbst Obstipation an, doch nur die Hälfte erfüllte die Kriterien. Frauen sind häufiger vertreten; die Angaben nehmen mit dem Alter zu.

Einfache Ursachen fallen u. a. in die Rubrik Ernährung, so geringer Fasergehalt, Diät halten, Demenz, Depression, Anorexie und Flüssigkeitsverarmung; zu den metabolischen zählen Diabetes mellitus, Hyperkalzämie, Hypokaliämie, Hypothyreose, Porphyrie. Als neurologische werden Parkinson, Rückenmarksveränderungen und MS angeführt, als iatrogene Gabe von aluminiumhaltigen Antazida, Eisen, Anticholinergika, Antidepressiva und Opioiden als Analgetika. Als schmerzhafte anorektale Zustände werden Analfissur, Hämorrhoiden, Abszess, Fistel, Levator-ani-Syndrom und Proctalgia fugax genannt.

Nach dem Ausschluss von Warnzeichen („red flags“, Patienten sofort weiterschicken) ermöglichen sorgfältige Anamnese und Untersuchung in vielen Fällen eine gezielte Behandlung, die oft konservativ bleibt.

Als Basisrat wird empfohlen, sich so auf die Toilette zu setzen, dass die Knie deutlich über Hüftniveau liegen (Bildchen mit Schemel). Oft sind nur einfache Interventionen nötig. Ernährungsumstellung und gute Hydration erscheinen logisch; es gibt aber keine echten Belege für die Wirkung. Helfen sie nicht, kann eine einfache Behandlung begonnen werden. Ein neuerer Review fand gute Indizien für den Effekt von Polyethylenglycol, mäßig gute für Laktulose und Flohsamenschalen (Psyllium), aber wenig Daten zu anderen gebräuchlichen Mitteln wie z. B. Bisacodyl sowie zu Weichmachern*. Laxanzien sollten gezielt eingesetzt werden, so stimulierende bei eingeschränkter Motilität, z. B. unter Opioiden.

Nach britischen Leitlinien schließt der Hausarzt Anämie und Hypothyreose aus. Weitere Untersuchungen können relevant sein, bei V. a. weniger häufige Ursachen. Komplexere Tests führen Spezialisten durch.

Bei Analfissuren helfen initial Salben mit Glyce­roltrinitrat oder Kalziumantagonisten oder Injektionen mit Botulinumtoxin A (in einem Review hatte Ersteres mehr Nebeneffekte). Weichmacher und Salben mit Lokal­anäs­the­tika verschaffen auch Linderung. Bei Reizdarmsyndrom mit überwiegender Obstipation bilden Aufklärung und Beruhigung die Basis der Therapie. Über mögliche Symptom­auslöser, u. a. psychisch, sollte gesprochen werden. Informationen liefern ein neuerer BMJ-Review und NICE**.

Helfen Ernährungsberatung, Laxanzien und andere Ansätze nicht, überweise man alle Patienten. Beim Reizdarmsyndrom ist psychische Beratung indiziert, wenn einfache und pharmakologische Interventionen nach ei­nem Jahr nichts genützt haben. Spezialisten können helfen, wenn Analfissur, Hämorrhoiden, Abszess oder Fistel auf konservative Therapie nicht angesprochen haben. Beim Levator-ani-Syndrom sind rezidivierende Schmerzen typischerwei­se beim Gehen schlimmer, Defäkation kann sie auslösen. Proct­algia fugax dauert i. d. R. weniger als 30 min. Bei Verdacht wird jeweils gleich überwiesen (Ausschluss anderer Ursachen, Therapie).

Bei „obstruierter Defäkation“ zählen zu den anatomischen Ursachen ultrakurzes Hirschsprung-Segment, Rekto-, Entero-, Sigmoidozele, Intussuszeption, evtl. Genitalprolaps. Die funktionellen lassen sich unter „dyssynerge Defäkation“ zusammenfassen. Symp­tome sind u. a. Gefühl unvollständiger Entleerung, harter Stuhl, digitale „Nachhilfe“ rektal oder vaginal, Bedarf an Laxanzien oder Einläufen für die Defäkation, rektale Beschwerden, exzessives Pressen und wiederholte Toilettenbesuche. Manchmal besteht fäkale oder Harn­inkontinenz. In bestimmten Fällen sind OPs zu erwägen. Dies kann auch bei Slow-transit-Obstipation (nach Beckentrauma, i. d. R. OP oder komplizierte Geburt, oder idiopathisch) in Frage kommen (Zugang für anterograde Einläufe schaffen, die der Patient durchführt, oder subtotale Kolektomie).

Spezialisten müssen u. a. auch beim isolierten rektalen Ulkus (Tenesmen, Blut- oder Schleimabgang; Biopsie!) konsultiert werden und können vielen Patienten mit schlimmen Beschwerden gut helfen. SN

*im UK z. B. Docusat, **NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence,

McCallum IJ et al.: Chronic constipation in adults. BMJ 361 (2009) 763-766

Rom-Kriterien für chronische funktionelle Obstipation*
Quelle: McCallum IJ: Chronic constipation in adults, Zeitschrift: BRITISH MEDICAL JOURNAL, Ausgabe 338 (2009), Seiten: 763-766

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