Teil 1: Häufige Formen bei Erwachsenen | Praxis-Depesche 1/2013

Wie „bremst“ man supraventrikuläre Tachykardien?

Bewertung und initiale Therapie von SVTs erläutert ein Spezialist. Er arbeitet u. a. am New England Cardiac Arrhythmia Center in Boston als Kodirektor des Elektrophysiologie- und Schrittmacher-Labors und beschreibt wichtige SVTs und einen Abklärungs-Algorithmus (s. Teil 2). Die SVT-Einteilung mag von gebräuchlichen Schemata abweichen; dies sollte dem „Refresher-Wert“ der Darstellungen aber keinen Abbruch tun.

Bei weitem die häufigste SVT-Form ist die Sinustachykardie (ST). Sie stellt (mit der seltenen Ausnahme einer unangemessenen ST) keine pathologische Arrhythmie dar, sondern eine adäquate Reaktion des Herzens auf auslösende Faktoren (Sepsis, Hypovolämie, Anämie, Lungenembolie, Schmerz, Angst, Schreck, Anstrengung, Myokardischämie, Hyperthyreose, Herzinsuffizienz). Die ST beginnt und endet allmählich. Die regelmäßige Herzfrequenz überschreitet klassischerweise 220 pro Minute minus Alter des Patienten nicht; P-Wellen gehen dem QRS-Komplex voraus.

Zu den Risikofaktoren für Vorhofflimmern (VF) als häufigste pathologische SVT zählen höheres Alter, männliches Geschlecht, Hypertonie und kardiale Grunderkrankung. Ursachen können auch Lungenleiden, Lungenembolie, Hyperthyreose und Z. n. OP sein. Multiple kleine elektrische Wellen in den Atrien ähneln denen, die entstehen, wenn gleichzeitig mehrere Kiesel in einen Eimer mit Wasser fallen. Man spricht von akutem VF bei spontanem Auftreten nach normalem Sinusrhythmus; die Kammerfrequenz (KF) kann von 60 auf 160/min und mehr springen. Dies merkt der Patient i. d. R. Bei chronischem VF entwickelt sich eine hohe Kammerfrequenz allmählicher und kommt als Antwort auf körperliche Aktivität und andere Stressoren vor (ähnlich wie bei ST). Die unregelmäßige KF von 60 bis 220 pro min bei VF hängt großenteils von Alter, vorliegenden Erkrankungen des AV-Knotens und ihn beeinflussenden Medikamenten ab.

Vorhofflattern, die zweithäufigste pathologische SVT, entsteht durch Reentry um die Trikuspidalis herum im rechten Vorhof (atypische Formen kommen vor, v. a. nach Herz-OPs oder Ablation). Der organisierte, regelmäßige Rhythmus beträgt i. d. R. im Vorhof 280 bis 300 pro min, was bei 2 : 1-Überleitung eine regelmäßige Kammerfrequenz von 140 bis 150 pro min ergibt. Bei 150/min (deutet stark auf Vorhofflattern hin) werden die Flatter-Wellen gewöhnlich durch T-Wellen verdeckt, was die Unterscheidung von anderen SVTs erschwert.

Bei Patienten mit erkranktem AV-Knoten oder mit Medikation, die den Knoten blo-ckiert, kann die Kammerfrequenz bei Vorhofflattern weniger als 140 bis 150 min betragen, bei meist unregelmäßiger, aber weniger chaotischer Herzaktion als bei Vorhofflimmern.

Ein „Triumvirat“

Die drei nächsthäufigen SVTs – AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT), atrioventrikuläre Reentrytachykardie (AVRT; atrioventricular reciprocating [reentrant] tachycardia) und atriale Tachykardie – werden oft als Triumvirat betrachtet. Sie haben viele Charakteristika gemeinsam inkl. raschen Beginns und regelmäßiger Kammerfrequenz von 150 bis 250 pro min. Bei AVNRT und AVRT liegen anomale elektrische Kreise vor, während die seltenste, die atriale Tachykarfokal oder durch sehr kleine anomale Kreise verursacht sein kann (Vorkommen bei Herz- und Lungenleiden). Betroffen ist ca. eine von 500 Personen in den USA, bei AVNRT am häufigsten über 20 Jahren, die AVRT trifft eher Kinder.

Bei AVNRT bestehen zwei AV-Knoten-Leitungen, eine schnelle und eine langsame. Letztere ermöglicht retrogrades und gleichzeitig anterogrades Reentry. Wegen simultaner Depolarisation von Vorhof und Kammer finden sich selten P-Wellen im Oberflächen-EKG, doch gelegentlich kann die Vorhofdepolarisation als Teil des terminalen QRS-Komplexes in V1 gesehen werden.

Bei AVRT umgeht kardiale Muskulatur die normale Isolation von Vorhöfen und Kammern durch Trikuspidalis und Mitralis. Die Bahnen können antero- oder retrograd leiten oder auch beides. Bei anterogradem Bypass findet sich meist als Delta-Welle eine initiale Abschrägung des QRS-Komplexes (partielle Kammerdepolarisierung durch rasche Überleitung via Bypass-Bahn). Delta-Wellen fehlen in Fällen ohne anterograde Überleitung und bei einigen Personen mit linksatrialen Bypass-Bahnen an der freien Wand.

Bei Tachykardie plus Delta-Wellen liegt ein Wolff-Parkinson-White-Syndrom vor (WPW). Bei Personen, die allein ähnliche EKG-Veränderungen aufweisen, besteht das Syndrom nicht, aber dennoch ein SVT-Risiko.

Mit Bypass-Bahnen kommen drei Arten von Arrhythmien vor: ein schmaler regelmäßiger QRS-Komplex (orthodrom; Leitung über den AV-Knoten und retrograd über die Bahn), breiter regelmäßiger QRS-Komplex (antidrom; Leitung über die Bahn sowie retrograd über den AV-Knoten) und ein breiter unregelmäßiger QRS-Komplex (Vorhofflimmern). Bei AVRT können P-Wellen nach dem QRS-Komplex sichtbar sein, aber oft werden sie durch die T-Welle verschleiert. Kommt es zu Vorhofflimmern, kann die Kammerfrequenz sehr hoch werden und zu tödlichen ventrikulären Arrhythmien führen.

Atriale Tachykardien haben zwei Besonderheiten: Sie können in wiederholten kurzen Episoden auftreten und zeigen oft ein Aufwärm-Phänomen: Die Vorhoffrequenz nimmt in den ersten fünf bis zehn Sekunden leicht zu, bevor sie sich stabilisiert. Eine P-Welle geht jedem QRS-Komplex voraus, kann aber bei hoher Kammerfrequenz durch die T-Welle verschleiert werden.

Die anderen SVTs sind viel seltener. Die multifokale atriale Tachykardie entsteht durch multiple vorzeitige Vorhofschläge in einem durch Hypoxie, erhöhten atrialen Druck und – vielleicht am wichtigsten – durch Theophyllin-Intoxikation geschädigten Vorhof. Sie beginnt allmählich, da die Basisfrequenz in der Regel in Sinustachykardie besteht, und erhöht diese nur wenig. Bei unregelmäßigem Rhythmus gehen P-Wellen mit morphologischen Anomalien dem QRS-Komplex voraus (mindes­tens drei für die Diagnose nötig).

Häufige Vorhof-Extrasystolensind zwar „technisch“ keine SVT, werden aber oft häufig damit verwechselt. Wie bei atrialer Tachykardie stammen sie aus einem einzigen Fokus, was zu ähnlicher Morphologie der P-Wellen führt. Allmählicher oder plötzlicher Beginn ist möglich, je nach Basisrhythmus (Kammerfrequenz 100 bis 150, unregelmäßig).

Andere SVTs sind so selten, dass sie den meisten Ärzten wohl nie begegnen. Dazu zählt die junktionale ektope Tachykardie (JET*, junctional tachycardia), die v. a. bei Kleinkindern vorkommt. Von zwei Störungen nimmt man an, dass vom AV-Knoten getrenntes anomales AV-Gewebe sie verursacht. Die paroxysmale junktionale retrograde Tachykardiedauert i. d. R. an und verursacht oft eine dilatative Kardiomyopathie. Bei der Mahaim-Faser-Tachykardiemit breitem QRS-Komplex erfolgt Reentry bei Überleitung durch das anomale Gewebe und Rückkehr zum Atrium über den AV-Knoten.

Den Algorithmus für Abklärung und initiale Therapie der SVTs skizziert Teil 2. SN

*an Digitalis-Überdosierung denken, ebenso bei Vorhoftachykardien mit AV-Block.

Quelle: Link MS: Clinical practice. Evaluation and initial treatment of supraventricular tachycardia, Zeitschrift: NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, Ausgabe 367 (2012), Seiten: 1438-1448

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