Review zur rationalen Untersuchung | Praxis-Depesche 1/2014

Wie kommt man der OSA klinisch auf die Spur?

Um dies so weit wie möglich zu klären, haben drei Autoren zusammengearbeitet: die Lehrstuhlinhaberin für Innere Medizin der Schulich School of Medicine & Dentistry, Western University, London, Ontario, mit einem ihrer Kollegen und einem Professor für Innere Medizin der Duke University, Durham, North Carolina.

Dass es wichtig ist, das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom zu erkennen, begründen die Autoren mit erhöhter Mortalität und Morbidität bei dem Leiden, das mit Gewichtsabnahme, CPAP (continuous positive airways pressure) und einigen Arten von OPs wirksam behandelt werden kann. Das OSAS ist charakterisiert durch übermäßige Tagesschläfrigkeit und nächtliche Apnoen oder Hypopnoen (reduzierter Luftstrom). Damit die Diag­nose OSA steht, muss die nächtliche Polysomnographie Apnoe, Hypopnoe oder beides und Stopp des Luftflusses ergeben, obwohl ventilatorische Anstrengungen der Brustwand zu verzeichnen sind. OSAS ist assoziiert mit Hypertonie, Herzinsuffizienz, Arrhythmien und Diabetes (bei steigendem Schweregrad Assoziation mit Multimorbidität). CPAP bessert Blutdruck und Lebensqualität und verringert Depression und Kraftfahrzeug-Unfälle.

Heute wird ein Apnoe-Hypopnoe-Index (siehe Kasten) über 5/h als abnorm angesehen, früher waren die Schwellen höher (dies erschwert Literatur-Vergleiche). Übermäßige Tagesschläfrigkeit (OSAS-Diagnose) lässt sich mit Fragebögen feststellen (die Epworth Sleepiness Scale, ESS, quantifiziert Schläfrigkeit bei Alltagsaktivitäten) oder mit Labormethoden, z. B. dem multiplen Schlaflatenztest (er misst, wie schnell jemand einschläft).

Was Symptome betrifft, so ist Fatigue eines der häufigsten dem Hausarzt geklagten Prob­leme. Die Tagesschläfrigkeit bei OSAS sollte davon abgegrenzt werden. Sie kann sich allmählich entwickeln, sodass Betroffene die Veränderung nicht bemerken.

Am Steuer eingenickt

Zwei Untersuchungen zufolge schnarchen 35% der Erwachsenen. Beim Schlafen auf dem Rücken kommt es zu mehr Schnarchen und zu mehr Apnoen. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung haben von OSA Betroffene mehr Kfz-Unfälle. Es ist bei der Anamnese wichtig zu fragen, ob sie beim Fahren schläfrig waren oder eingeschlafen sind. OSA in der Familie ist ein Risikofaktor und kann mit kraniofazialen Gegebenheiten oder Lebensstilfaktoren zu tun haben, die zu Adipositas führen. Bei Gebrauch von Tabak, Alkohol und Sedativa sowie postmenopausalem Status kann auch ein Bezug zu OSA bestehen.

Zahlreiche physische Zeichen sind mit OSAS assoziiert. Bei manchen müssen komplexe Messungen der Pharynx-Anatomie nach Endoskopie oder Röntgen durchgeführt werden, für andere finden Manöver statt. Die Autoren zeigen mit Abbildungen u. a., wie man den Halsumfang richtig misst, außerdem den „cricomentalen“ Raum sowie Winkel und Abstand zwischen Schilddrüse und Kinn. Definitionen von Retrognathie und Überbiss werden erläutert. Bei der Oropharynx-Inspektion sieht man, ob Weichteilvergrößerungen das Atemwegsvolumen einschränken. Solche von Mandeln, Zunge und Uvula und die Mallampati-Klasse* sind alle mit OSA assoziiert.

Um die OSAS-Prävalenz und die diagnostische Aussagekraft von Zeichen und Symptomen festzustellen, fand eine Literatursuche statt. Als Diagnosestandard betrachten die meisten Experten eine vollständige nächtliche Polysomnographie mit Aufsicht (EEG, EMG, Elektrookulographie, Messung thorakoabdominaler Anstrengung, Sauerstoffsättigung). Daheim oder ohne Aufsicht wurde zwar in vielen Screening-Studien gemessen; die Reproduzierbarkeit ist aber geringer, sodass solche Untersuchungen ausgeschlossen wurden. 42 waren verwertbar.

Bei Screening in der Allgemeinbevölkerung fanden sich Schlafapnoe-Prävalenzen von 2 bis 14%, bei zur Schlafuntersuchung Überwiesenen 21 bis 90%. Die Zahlen hängen von der AHI-Schwelle ab und da­von, ob darüber hinaus Symptome gefordert werden (Allgemeinbevölkerung: 6% für AHI 15 und mehr allein, 2 bis 4% für AHI ab 5 plus Symptome). Im Schlaflabor waren OSA-Patienten schwerer als die übrigen (BMI im Schnitt 31,4 vs. 28,3 kg/m2).

Nützlichste Beobachtung zum Identifizieren von OSA war nächtliches „choking“ oder „gasping“ (s. Kas­ten), summarische Likelihood Ratio von 3,3 bei Diag­nose mit AHI ab 10/h. Wichtig war auch die Unfallanamnese.

Neben vielen weiteren Daten erörtern die Autoren solche zu Vorhersageregeln und Scores. Hier Teile ihrer Zusammenfassung: Die meisten Einzelsymp­tome und -zeichen sind beim Bestimmen der OSA-Wahrscheinlichkeit begrenzt nützlich; mit keinem lässt sich das Leiden ausreichend sicher ausschließen. Fehlendes Schnarchen macht die Diagnose weniger wahrscheinlich. Auch selbst angegebene Schläfrigkeit und Kopfschmerz am Morgen helfen nicht beim Unterscheiden. Es ist wichtig zu erkennen, dass Normalgewichtige, die nicht schnarchen, wahrscheinlich keine OSA haben; man sollte andere Ursachen suchen, wenn sie über Tagesschläfrigkeit oder Fatigue klagen. Obwohl es Belege dafür gibt, dass eine Anzahl kürzlich publizierter Fragebögen mit mehreren Items dabei helfen können, OSA auszuschließen, tragen sie nicht zur Diagnose bei. Eine klare Kombination nur weniger Symp­tome erscheint aber vielversprechend für die Identifikation sehr wahrscheinlich Betroffener (SACS, Sleep Apnea Clinical Score: Halsumfang, Hypertonie, habituelles Schnarchen, nächtliches „gasping“ oder „choking“). Ihre Validierung durch Allgemeinmediziner könnte wichtige Daten liefern, um den Einsatz beim Routine­screening zu rechtfertigen. SN

*Mallampati-Klassifikation für grobe Vorhersage von Intubationsschwierigkeiten

Klinische Definitionen bei OSA:
Apnoe: Aussetzen der Atmung für über 10 s
Hypopnoe: Verminderung des respiratori-
schen Luftflusses um 30% mit Abnahme der
Sauerstoffsättigung um 4%
Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI): Zahl aufge-
zeichneter Apnoe- und Hypopnoe-Ereignisse
pro Stunde Schlaf. Leichte OSA: AHI 5/h und
mehr bis 15/h; mäßig schwere OSA: AHI 15/h
bis 30/h; schwere OSA AHI 30/h und mehr
OSA-Syndrom: AHI 5/h und mehr mit Bele-
gen für Tagesschläfrigkeit
OSA-Symptome
Zeugen berichten über habituelles lautes, stö-
rendes Schnarchen, nächtliches „nach Luft
schnappen“ oder „wie ein Erstickender um
Luft ringen“ (gasping or choking) und über
Apnoe während der Patient schläft
Schnarchen: Primäres Schnarchen kommt vor
ohne Schlaf-Apnoe oder übermäßige Tages-
schläfrigkeit; habituell: in den meisten Näch-
ten der Woche; schwer: während der ganzen
Nacht, jede Nacht, kann im Flur vor dem
Schläfer gehört werden
Apnoe: Aussetzen der Atmung, nach dem der
Patient mit dem Gefühl erwachen kann, nach
Luft schnappen zu müssen oder zu ersticken
(gasping or choking sensation)
Tagesschläfrigkeit: Schläfrigkeit, die in einer
Situation auftritt, in der man von der Person
erwarten würde, aufmerksam zu sein
Fatigue: ein subjektives Gefühl der Ermü-
dung oder Erschöpfung
morgendlicher Kopfschmerz:
möglicherweise Zusammenhang mit erhöh-
tem CO2 während Apnoe-Episoden
Definition Likelihood Ratio
Die Likelihood Ratio, LR, gibt die relative Wahrscheinlichkeit an, mit der ein bestimm- tes Testergebnis bei einem Betroffenen zu er- warten ist im Vergleich zu einer Person ohne das Leiden. Eine LR+ ist die LR für ein positives Testergebnis – Sensitivität / (1-Spezifität) –
während LR- für ein negatives Testergebnis
verwendet wird – (1-Sensitivität ) / Spezifität. 
Quelle: Myers KA et al.: Does this patient have obstructive sleep apnea?: The Rational Clinical Examination systematic review, Zeitschrift: JAMA : THE JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, Ausgabe 310 (2013), Seiten: 731-741

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