Screening und Eradikation | Praxis-Depesche 9/2013

Wie überwacht und schützt man Patienten mit Barrett-Ösophagus?

Die Inzidenz des Ösophagus-Adenokarzinoms ist in den letzten Jahrzehnten um mehr als den Faktor 7 gestiegen. Mit der Enstehung auf dem Boden eines Barrett-Ösophagus und zum Teil kontrovers diskutierten Fragen zu endoskopischem Screening, Überwachung der Betroffenen und endoskopischer Eradikationstherapie bei Dysplasie befasst sich der Leiter der Gastroenterologie der Veterans Administration North Texas mit Lehrstuhl an der Universität von Texas in Dallas.

Beim Barrett-Ösophagus (BÖ) als schwerwiegender Komplikation der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD, typische Symptome u. a. Sodbrennen, Regurgitation) hat metaplastisches Zylinderepithel, das zur Entwicklung von Krebs disponiert, das geschichtete Plattenepithel ersetzt, das normalerweise die distale Speiseröhre auskleidet. Der BÖ entsteht durch Metaplasie, einen Prozess, bei dem ein voll differenzierter Zelltyp einen anderen ersetzt und der oft eine Antwort auf eine chronische Entzündung darstellt. Hier schädigt initial Reflux von Säure und Galle das Plattenepithel. Warum es nicht zur Regeneration kommt, sondern zu Metaplasie, weiß man nicht. Möglich erscheinen bei letzterer Transdifferenzierung (Zellverwandlung) oder „transcommitment“ (Stammzellen werden zu anderer Zellart als sonst).

Verdacht auf BÖ besteht bei endoskopisch sichtbarer Mukosa mit Zylinderepithel; die Diagnose ist bestätigt, wenn Biopsien dieser Stellen eine spezialisierte intestinale Metaplasie ergeben mit den charakteristischen Becherzellen. Der Abstand zwischen gastroösophagealem Übergang und der proximalsten Läsion bestimmt, ob ein LSB oder ein SSB vorliegt (Long- oder Short-Segment-Barrett, 3 cm und mehr oder weniger als 3 cm).

Manchmal findet sich in Biopsien Kardia-Mukosa. Sie kann metaplastisch sein und u. a. DNA-Ano­malien enthalten, sodass manche Autoritäten auch hier BÖ diagnostizieren wollen. Gas­troenterologische Gesellschaften der USA gehören nicht dazu, da man nicht weiß, wie groß die Malignom-Disposition ist.

Chronische GERD ist ein Barrett-Risikofaktor; LSB ist stark mit chronischem Sodbrennen, Hiatushernie und schwerer Reflux-Ösophagitis assoziiert. Der BÖ nimmt mit dem Alter zu, besonders über 50 Jahren; bei Kindern ist er selten. Er trifft Männer zwei- bis dreimal häufiger als Frauen (männliches Geschlecht = Risikofaktor, ebenso wie weiße Hautfarbe). Adipositas, besonders mit hauptsächlich intraabdominaler Fettverteilung und Rauchen stellen auch Risikofaktoren dar.

Screening wird unterstützt

Die Barrett-Metaplasie verursacht keine Symptome. Der BÖ wird häufig bei einer Endoskopie wegen GERD-Symptomen entdeckt. Zwar hat noch keine Studie definitiv gezeigt, dass endoskopisches Screening auf BÖ bei GERD die Morbidität und Mortalität an Ösophaguskrebs senkt. Dennoch unterstützen wegen dessen rasch steigender Inzidenz die US-Gesellschaften ein Screening von Patienten mit GERD und multiplen Karzinom-Risikofaktoren (gleich wie für BÖ; beim Beispielpatienten der Publikation sind dies u. a. chronische GERD, männliches Geschlecht und weiße Hautfarbe). Dass GERD-Symptome vorliegen müssen, limitiert den Screening-Nutzen, weil Patienten mit SSB oft keine haben.

Der SSB war vor 1994 kaum bekannt; dann berichtete man aus einer Klinik bei 18% aller Endoskopie-Patienten darüber (In Studien zum BÖ vor 1994 fanden sich v. a. Patienten mit LSB und schwerer GERD.) Dass SSB häufig ist, mit oder ohne GERD-Symp­tome, wurde seither mehrfach bestätigt (in Studien fehlten Beschwerden in ca. 50%).

Das Krebsrisiko scheint von der Länge der metaplastischen Auskleidung abzuhängen und ist bei LSB am höchsten. SSB ist viel häufiger und viele, wenn nicht die meisten Krebsfälle in der Allgemeinbevölkerung betreffen Patienten mit SSB. Die Hälfte der Betroffenen wird mit dem Screening nicht erfasst.

Zum starken Anstieg der Ösophaguskarzinome in den USA (1973 3,6 pro Mio., 2006 25,6 pro Mio.) könnte neben etwas mehr GERD- und BÖ-Fällen die zunehmende Adipositas beitragen, evtl. auch die Abnahme der Infektionen mit H. pylori (kann Gastritis verursachen, die die Säuresekretion bremst).

Das Krebsrisiko bei nichtdysplastischem BÖ wird auf 0,12 bis 0,33% pro Jahr geschätzt (in den 1990er Jahren 1%). Es gibt indirekte Hinweise darauf, dass Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren (PPIs) helfen könnte, die Karzinogenese zu verhindern.

Wegen seiner PPI-Einnahme macht sich der Beispielpatient Sorgen. In einer Liste von Risiken, die für PPI-Langzeittherapie vorgetragen worden sind, finden sich Angaben unter den Überschriften Karzinogenese (z. B. erhöhte Gastrinspiegel; direkte Belege für ein erhöhtes Krebsrisiko gibt es nicht), Infektionen (Berichte über mehrere Risiken), Malabsorption und gestörter Metabolismus sowie Verschiedenes. Es ist behauptet worden, Antireflux-OPs seien besser als Medikation, da Fundoplicatio auch den Gallereflux kontrolliert. Sie kann aber schwerwiegende Komplikationen haben wie Dysphagie, „gas-bloat-syndrome“ und Diarrhö; selten sind Todesfälle. In Studien hoher Qualität ergab sich kein Unterschied der Krebsinzidenz bei medizinisch und chirurgisch behandelten Patienten mit GERD und BÖ. Fachgesellschaften sehen einheitlich einen Behandlungsbedarf bei GERD-Symptomen und zum Heilen der Refluxösophagitis bei BÖ. Generell wird angenommen, dass die meisten Betroffenen PPIs nehmen, doch OPs oder PPIs in ungewöhnlich hohen Dosen nur zur Krebsprävention werden nicht unterstützt.

Die endoskopische Überwachung auf Dysplasie zur Prävention (Nutzen unbewiesen) wird generell von Fachgesellschaften unterstützt. Die empfohlenen Intervalle beruhen auf Computermodellen und Expertenmeinung (BÖ ohne Dysplasie: alle drei bis fünf Jahre). Vom Einsatz von NSAR (Hinweise auf Risikoreduktion indirekt, Nebenwirkungen!) allein zur Chemoprävention bei BÖ wird abgeraten.

Die DNA-Veränderungen, die bei BÖ zum Krebs führen, können auch Dysplasie verursachen. Sie ist nicht der ideale, aber der nützlichste Biomarker für ein malignes Potenzial bei BÖ. Bei hochgradiger Dysplasie (Krebsinzidenz 6% pro Jahr) bestand früher die Wahl zwischen Ösophagektomie und intensiver Überwachung. Heute kann anders vorgegangen werden: Den Nutzen von endoskopischer Eradikationstherapie (siehe Kasten) bestätigen Studien hoher Qualität. SN


Quelle: Spechler SJ: Barett esophagus and risk of esophageal cancer: a clinical review, Zeitschrift: JAMA : THE JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, Ausgabe 310 (2013), Seiten: 627-636

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